令和 6 年度版

【販売可否判断】
□ 販売可：
・レボノルゲストレル錠のリーフレットを用いて、購入希望者に服用前の同意書の各項目について説明
し、説明した項目は説明事項のチェックボックスにチェックを入れて、購入希望者に聞き漏らしはないか、
質問はないかを確認し、必要に応じて、説明を補足します。説明事項にチェックを入れたら、説明した薬
剤師が署名します。その後、同意欄に、購入希望者の署名をもらってください。18 歳未満の場合は、保
護者等の署名ももらってください。
・署名後、面前で ECP を服用してもらってください。
・３週間後に妊娠の有無を確認するように伝え、予定の確認方法を聞き、チェックリストにも記録してくださ
い。産婦人科受診時にはお薬情報提供文書を持参するよう購入者に伝えてください。
・産婦人科医への紹介文書を交付する場合は、記入内容を確認し、コピーを一部とり、コピーを薬局に保
管します。原本は、お薬情報提供文書とともに購入希望者に渡してください。
・３~５週間後に登録したメールアドレスにアンケートの依頼が送付されますので、回答するように伝えてく
ださい。
□ 販売可とするが、早めの産婦人科受診が必要：
・レボノルゲストレル錠のリーフレットを用いて、購入希望者に服用前の同意書の各項目について説明
し、説明した項目は説明事項のチェックボックスにチェックを入れて、購入希望者に聞き漏らしはないか、
質問はないかを確認し、必要に応じて、説明を補足します。説明事項にチェックを入れたら、説明した薬
剤師が署名します。その後、同意欄に、購入希望者の署名をもらってください。18 歳未満の場合は、保
護者等の署名ももらってください。
・署名後、面前で ECP を服用してもらってください。
・早めの産婦人科の受診が必要なことを伝え、紹介文書を交付し、受診時に産婦人科に提出するよう購
入に伝えてください。
・紹介文書の記入内容を確認し、コピーを一部とり、コピーを薬局に保管します。原本は、お薬情報提供
文書とともに購入希望者に渡してください。
・３週間後に妊娠の有無を確認するように伝え、予定の確認方法を聞き、チェックリストにも記録してくださ
い。産婦人科受診時にはお薬情報提供文書を持参するよう購入者に伝えてください。
・３~５週間後に登録したメールアドレスにアンケートの依頼が送付されますので、回答するように伝えてく
ださい。
□ 販売不可：
・具体的な対応を記入してください。産婦人科の紹介を希望する者には、紹介文書の記入内容を確認し、
コピーを一部とり、コピーを薬局に保管します。原本は、購入希望者に渡してください。

以上

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