巻末資料④-2 緊急避妊薬（ECP）販売に係るチェックリスト、解説資料及び別紙図（研究計画第Ⅱ期版）
※Ⅱ期以降変更なし
令和６年度版

緊急避妊薬（ECＰ）販売に係るチェックリスト
来局前電話連絡 □あり □なし

ID

来局日時

年

薬剤師名：

月

日

AM・ＰＭ

時

分

太枠内は、販売不可に該当するかどうかに関わる項目です。

年齢

ＵＰＳＩの
状況

妊娠の
可能性

歳 確認書類 □健康保険証 □運転免許証 □マイナンバーカード □その他の公的書類
□ 16 歳未満→ 販売不可 （産婦人科医受診）
□ 16～17 歳→ 本人及び保護者の研究参加同意が必要
□ 72 時間以内
経過時間
□ 72 時間超 → 販売不可 （産婦人科医受診）
UPSI となった
□ 低用量ピル飲み忘れ
□ コンドームの脱落/破損/不適切な使用
理由
□ 避妊なし □ その他 □ 不明
→ いずれも適切な指導を実施
□ なし
□ 不明
性暴力の可能性
□ あり → ワンストップ支援センターに関する情報提供 （連絡先カードを渡す）
□ 周期が不整
販売不可
□陽性 or
□３週間以
妊娠検査
□ 周期が整で、最終月経から来局
実施しない
（産婦人科医受診）
上前に性交
薬の実施
までの期間が周期を超えている
あり
３週間以内に性交有
□陰性
□ 最終月経が確実ではない
は、服用前追加説明＊
（経血量少、期間が短かかった）
□３週間以上前に性交なし
該当 □有 □無
□ 出産後等で月経が再開していない
□ 周期整で、最終月経以降、今回よりも前に UPSI がある → 服用前追加説明＊
□ 上記のいずれにも該当しない ：➀➁➂すべて満たす
（➀周期整、➁最終月経が確実＆周期内に来局、➂最終月経以降、今回より前に性交がない or 適切に避妊していた。）

禁忌

□ 禁忌に該当 （重篤な肝障害、 レボノルゲストレルで過敏症の既往、 妊娠中） → 販売不可（産婦人科医受診）
□ 該当しない
アレルギー歴

慎重
投与

□ あり → 成分名等：

□ なし

□ 心疾患、腎疾患（既往含む）、 肝障害（重度の肝障害は除く） →症状が増悪する可能性があることを説明
□ 重度の消化管障害又は消化管の吸収不良症候群である →ECP の効果が期待できないことがあることを説明
□ 授乳婦
→ ＥCP 服用後 24 時間は授乳しないよう説明
□ いずれも該当しない

現在服用中の医薬品・食品
□ 以下に該当

→

ECP の効果が減弱する可能性があることを説明

抗けいれん薬（フェノバルビタール, フェニトイン, プリミドン, カルバマゼピン）,
HIV プロテアーゼ阻害薬（リトナビル）, 非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤（エファビレンツ）,
リファブチン, リファンピシン, セイヨウオトギリソウ（セント・ジョーンズ・ワート）含有食品

相互
作用

□ 抗凝固剤、フェニンジオンおよびワルファリン

→ 抗凝固剤の効果がかわることがあることを説明

□ 該当なし

性感染
症

□ リスクあり （下腹部痛、帯下の異常などより STD への不安） →１，２週間以内に産婦人科を受診するよう指導
□ 該当しない

異所性妊
娠、流産

□ リスクあり （下腹部の痛み、腟からの不正出血）
□ 該当しない

□ なし
□ 不明
□ あり → 直近の服用期間 （
年
月 ～
年
→ 避妊が今後も必要な場合は確実な避妊法の情報提供
□ なし
□ 不明
□ ECP 服用歴あり → 服用回数
回 直近の服用時期
□ ＩＵＤ歴あり □ その他

OC 服用歴
その他
緊急避妊歴

販売可否判断

→ 産婦人科を必ず受診 （服用後でもよい）

□ 販売可 （服用前の追加説明 □該当しない
□ 販売可とするが、産婦人科受診が必要
→ □ECP の効果不良 □避妊指導が必須

□実施した）

□性感染症の可能性 □異所性妊娠の可能性 □その他

□ 販売不可
必要となった
事項

→ 対応（具体的に）

□ 産婦人科医への紹介
□ その他（具体的に）

□ 妊娠検査薬の使用

月 ・ 現在 ）

年

月

日

３週間後の妊娠の有無の確認
方法
□妊娠検査薬（同時購入）
□妊娠検査薬（自身で手配）
□産婦人科医受診

□ ワンストップ支援センターの情報提供

UPSI ：避妊せずにまたは適切かつ十分な避妊がなされなかった性交
＊ 「今回よりも前の性交で妊娠した可能性を、現時点では否定できない」ことを伝え、服用前の説明事項の該当箇所を説明する。