巻末資料④-6緊急避妊薬に関する紹介文書及び紹介の考え方（研究計画第Ⅱ期版） ※Ⅱ期以降変更なし
「緊急避妊薬販売に係る環境整備のための調査研究」用（令和 6 年度版）

緊急避妊薬に関する紹介文書
記入日

年

月

日

情報提供先
医療機関名：
医師氏名：

様

受診が必要な方の氏名・生年月日
氏名：

生年月日：

緊急避妊薬の服用
□ 服用した 服用日時：

□

服用商品名：
服用していない

年

月

日

年

AM・PM

□ レボノルゲストレル錠 1.5 ㎎「F」

月

日（

時

歳）

分

□ ノルレボ錠 1.5 ㎎

受診勧奨の理由
□ 緊急避妊を希望されましたが、以下の理由により薬局で緊急避妊薬を販売できませんでした。
□ 年齢が 16 歳未満
□ UPSI から 72 時間超
□ 妊娠の可能性
妊娠検査薬 □陽性 □陰性 □未実施
□ 月経周期が不整である
□ 最終月経から来局まで、通常の月経周期を超過している
□ 最終月経の経血量が少ない・月経期間が短い
□ 出産後や流産・中絶後で月経が再開していない
□ 最終月経以降、今回よりも前に避妊なし性交があった
□ 重篤な肝障害の可能性
□ レボノルゲストレル錠の成分に過敏症の既往
□ 緊急避妊薬の服用に不安がある
□ その他（
）
□

緊急避妊薬を服用されましたが、以下の理由により受診を推奨します。
□ 妊娠の可能性
妊娠検査薬 □陰性 □ご自宅等で実施（自己申告）
□ 月経周期が不整である
□ 最終月経から来局まで、通常の月経周期を超過している
□ 最終月経の経血量が少ない・月経期間が短い
□ 出産後や流産・中絶後で月経が再開していない
□ 最終月経以降、今回よりも前に避妊なし性交があった
□ 下腹部の痛み・不正出血
□

その他

（□性感染症の可能性
□避妊に関する相談

その他の連絡事項
調査研究のご説明はこちら（ホームページ）

□性暴力の可能性
□不安 □その他
薬

局

名：

薬 剤 師 氏 名：
所

在

地：

電 話 番 号：

□複数回の UPSI
）