巻末資料④-1 販売・購入にあたっての事前質問票（研究計画第Ⅱ期版） ※Ⅱ期以降変更なし
販売・購入にあたっての事前質問票 （令和 6 年度版）
記入日時 西暦

年

月

日

時

AM・PM

分

ID

緊急避妊薬を安全にお使いいただくために、ご記入をお願いしています。ご記入いただいた情報は、厚生労働省の事業で実施する
「緊急避妊薬販売に係る環境整備のための調査研究」における緊急避妊薬の販売の可否の判断に使用させていただきます。なお、状
況に応じて、あなたの同意を得たうえで連携産婦人科、ワンストップ支援センターに情報提供させていただくことがあります。

□ 研究の説明を理解し、参加

生年月日
年

（ふりがな）

お名前
購入希望者が 16‐17 歳の場合

月

日

歳

することに同意済みなら✓を記入

□ 研究の説明を理解し、参加

（ふりがな）

保護者等の方のお名前

続柄

することに同意済みなら✓を記入

連絡先 （電話番号、Ｅメールアドレス、住所のうち、いずれかを記入してください）
あてはまるものにチェック☑をいれていただくか、必要な情報をご記入ください。ご記入後、薬剤師にご提出ください。
１．妊娠が心配な性交（セックス）の日時

西暦

年

月

日

AM・PM

時

分ころ

２．妊娠が心配な理由 （あてはまるものすべて）
避妊の状況

：

同意のない性交

：

□ 経口避妊薬（低用量ピル）の飲み忘れ
□ コンドームの脱落または破損

□ コンドームの不適切使用（途中からの装着、抜去時の不備）

□ 避妊しなかった

□ その他

□ あてはまらない

□ あてはまる

□ 答えたくない

□ 答えたくない

３．生理（月経）の状況について教えてください。
通常の周期（生理開始日から次の生理開始日までの日数） ： □ 整 （
最終の生理の開始日

： 西暦

年

月

日）、 □ 不整 （およそ

日～

日）

日

最終の生理の量と持続期間：

□ 通常どおり

□ 血量が通常より少なかった

出産後、流産・中絶後の場合

： □ 月経が再開していない

□ 持続期間が通常より短かった

４．以下の期間に性交がありましたか。
3 週間以上前 （最終の生理のひとつ前の生理よりも前のものは含みません）

：

□なかった

□あった

：

□なかった

□あった

最終の生理後に、１で記載した以外にも妊娠が心配になる性交がありましたか。 ：

□なかった

□あった

3 週間以内

（１で記載した今回の性交は含みません）

５．身体の状況について、あてはまるものをすべて選んでください。
□ 肝臓の病気がある

□ 心臓の病気がある (又は過去に治療を受けたことがある)

□ 妊娠している

□ 腎臓の病気がある (又は過去に治療を受けたことがある)

□ 経口避妊薬で過敏症を起こしたことがある

□ 授乳中である
□ 重い消化管障害（消化管からの吸収が悪い状態など）がある

６．これまでに医薬品や食品で、体調が悪くなったことはありますか（アレルギーなど）。
□ ない

）

□ ある （具体的に

７．現在、服用している医薬品、摂取している健康食品はありますか。
□ ない

□ ある （具体的に

）

→ おくすり手帳をお持ちでしたら、薬剤師にご提示ください。

８．現在、以下のような症状はありますか。
□ 下腹部の痛み

□ いずれもない

□ 不正出血

□ おりものの異常（匂い、色、量、性状など） □ 性感染症の不安

９．避妊のために低用量ピルを服用したことはありますか。
□ いいえ

□ はい → 医薬品名：
直近の服用期間 （ 西暦

年

月

～

年

月 ・ 現在 ）

10．緊急避妊をおこなったことがありますか。
□ ない
□ 緊急避妊薬の服用あり

過去の服用回数

□ 緊急避妊リングの経験あり

回

直近の服用時期 西暦

年

月

□その他 (具体的に

）

□ 答えたくない

１１． 妊娠・出産歴についてお書きください。

妊娠

１２．

□

産婦人科を受診したことはありますか。

ない

日

回
□

ある

出産

回

□ 答えたくない

□ 答えたくない