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医療事故情報収集等事業 第84回報告書（2025年10月－12月） (89 ページ)
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| 出典情報 | 医療事故情報収集等事業 第84回報告書（2025年10月－12月）（3／27）《日本医療機能評価機構》 |
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事業の現況
■
・Panel discussion 2.2 Investing patient safety for sustainable healthcare
・Panel discussion 2.3 Creating psychologically safe and healthy workplaces
同 サ ミ ッ ト 最 終 日（2日 目 ） に は、 過 去 の サ ミ ッ ト と 同 様 に、 メ ッ セ ー ジ“Mandaluyong
Declaration on Patient Safety”（Mandaluyongはマニラに近接する首都地域の名称となっているが
言葉の由来は諸説あり）が公表された。同宣言は全文で東京宣言（2018）など、過去のサミット
で作成された宣言に言及しつつ、次の点を強調し、具体的な行動を求めた。
1．患者安全のための国際連携の強化
2．患者安全におけるリーダーシップとガバナンスの推進
3．災害・緊急事態への備えや気候変動領域の取り組みへの患者安全の統合
4．人を中心とした患者安全のアプローチの構築
（４）ISQua White Paper on GPSAPの公表
WHO Global Patient Safety Action Plan 2021-2030は、上記サミットの議論において頻繁に言及
された。WHOではこのイニシアチブを推進中であり、2024年には進捗をまとめた報告書“Patient
Safety Report 2024”が公表された（第76回報告書82-86頁）。具体的な取り組みの達成度に関す
るアンケート調査結果を踏まえ、今後さらに推進すべき項目が多くあることが明らかになった。
ISQuaでは、Patient Safety Task Forceを組織して、GPSAPの実行に取り組むWHOを支援している。
そのため、同サミット開催の機会に、White Paper“Safe Care is the Right Care”を作成、公表し
た。その内容のポイントは次の通りである。
○WHO Patient Safety Report 2024の結果であるPerformance Scoreに基づいて考察すると、進捗
が順調である項目とそうでない項目がある。特に今後強化すべき領域は次の通り。
・患者支援、リーダーシップ、公正性
・医療従事者の教育と安全
・患者・家族・ケア提供者の関与と支援
・ケア提供プロセスの改善
○こ れらの領域（Foundation pillar：FP）について、共通の観点（Core elements）として、ⅰ）
健康に関する公正性を含む政策・戦略、ⅱ）リスク低減のためのシステムの強化、ⅲ）能力開
発、ⅳ）測定・モニタリング、ⅴ）イノベーションと研究、の5点を設定し、それらの領域をそ
れぞれの観点から推進するための方策（Key driver）を提示している。それをまとめた表は、
“5x4マ ト リ ッ ク ス ” と 呼 ば れ る。 さ ら に、Key driverご と に、 そ れ を 推 進 す る た め の 戦 略
（Implementation strategy）を示した。本事業、薬局や歯科診療所を対象とした報告・学習の仕
組みに関しては、特に、ⅰ）健康に関する公正性を含む政策・戦略、ⅱ）リスク低減のためのシ
ステムの強化において、具体的に“報告文化・学習文化”、“報告・学習システムの整備”がKey
driverとして言及されている。
○同White Paperは、期待されるベネフィットやインパクトとして、戦略的ガイダンスの提供、ア
ウトカムの改善、コストエフェクティブネス、信頼の醸成・評判の改善、患者の定着の改善、医
医療事故情報収集等事業
第 84 回 報 告 書
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・Panel discussion 2.2 Investing patient safety for sustainable healthcare
・Panel discussion 2.3 Creating psychologically safe and healthy workplaces
同 サ ミ ッ ト 最 終 日（2日 目 ） に は、 過 去 の サ ミ ッ ト と 同 様 に、 メ ッ セ ー ジ“Mandaluyong
Declaration on Patient Safety”（Mandaluyongはマニラに近接する首都地域の名称となっているが
言葉の由来は諸説あり）が公表された。同宣言は全文で東京宣言（2018）など、過去のサミット
で作成された宣言に言及しつつ、次の点を強調し、具体的な行動を求めた。
1．患者安全のための国際連携の強化
2．患者安全におけるリーダーシップとガバナンスの推進
3．災害・緊急事態への備えや気候変動領域の取り組みへの患者安全の統合
4．人を中心とした患者安全のアプローチの構築
（４）ISQua White Paper on GPSAPの公表
WHO Global Patient Safety Action Plan 2021-2030は、上記サミットの議論において頻繁に言及
された。WHOではこのイニシアチブを推進中であり、2024年には進捗をまとめた報告書“Patient
Safety Report 2024”が公表された（第76回報告書82-86頁）。具体的な取り組みの達成度に関す
るアンケート調査結果を踏まえ、今後さらに推進すべき項目が多くあることが明らかになった。
ISQuaでは、Patient Safety Task Forceを組織して、GPSAPの実行に取り組むWHOを支援している。
そのため、同サミット開催の機会に、White Paper“Safe Care is the Right Care”を作成、公表し
た。その内容のポイントは次の通りである。
○WHO Patient Safety Report 2024の結果であるPerformance Scoreに基づいて考察すると、進捗
が順調である項目とそうでない項目がある。特に今後強化すべき領域は次の通り。
・患者支援、リーダーシップ、公正性
・医療従事者の教育と安全
・患者・家族・ケア提供者の関与と支援
・ケア提供プロセスの改善
○こ れらの領域（Foundation pillar：FP）について、共通の観点（Core elements）として、ⅰ）
健康に関する公正性を含む政策・戦略、ⅱ）リスク低減のためのシステムの強化、ⅲ）能力開
発、ⅳ）測定・モニタリング、ⅴ）イノベーションと研究、の5点を設定し、それらの領域をそ
れぞれの観点から推進するための方策（Key driver）を提示している。それをまとめた表は、
“5x4マ ト リ ッ ク ス ” と 呼 ば れ る。 さ ら に、Key driverご と に、 そ れ を 推 進 す る た め の 戦 略
（Implementation strategy）を示した。本事業、薬局や歯科診療所を対象とした報告・学習の仕
組みに関しては、特に、ⅰ）健康に関する公正性を含む政策・戦略、ⅱ）リスク低減のためのシ
ステムの強化において、具体的に“報告文化・学習文化”、“報告・学習システムの整備”がKey
driverとして言及されている。
○同White Paperは、期待されるベネフィットやインパクトとして、戦略的ガイダンスの提供、ア
ウトカムの改善、コストエフェクティブネス、信頼の醸成・評判の改善、患者の定着の改善、医
医療事故情報収集等事業
第 84 回 報 告 書
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