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【２】消化器手術時に胃管等を巻き込んで吻合・縫合した事例
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分析テーマ

【２】消化器手術時に胃管等を巻き込んで吻合・縫合した事例
消化器手術の際、胃の減圧や胃内容物の性状の把握などを目的に、胃管が挿入される。また、患者
の状態から、術前に胃管やEDチューブ、イレウス管（以降、胃管等とする）が挿入されている場合
もある。消化器手術では、消化管を吻合する際や食道や胃、腸管などを切離して縫合する際、執刀医
は挿入されている胃管等を手術操作に干渉しない位置まで麻酔科医に引き抜いてもらう必要がある。
2015年5月に提供した医療安全情報No.102「口頭指示の解釈間違い」で対象となった事例には、
執刀医が麻酔科医に胃管を抜いてほしいという意味で「抜いてください」と依頼したところ、麻酔科
医は胃の空気を抜くと誤って解釈した事例が含まれていた。
今回、本報告書の分析対象期間（2025年7月～12月）に、ロボット支援食道がん手術の際、通常
は食道の切離時に執刀医が麻酔科医に胃管の挿入を浅くするよう声をかけるが、その声かけを失念
し、胃管を巻き込んで自動吻合器を使用した事例など、複数の事例が報告された。そこで、消化器手
術時に胃管等を巻き込んで吻合・縫合した事例を過去に遡って検索し、分析した。

（１）報告状況

１）対象とする事例
2020年1月～2025年12月に報告された医療事故情報の中から、キーワードに「術」を全て含
み、
「吻合

縫合

切」のいずれかを含み、かつ「胃管

ン

NG

ED

レビン

経鼻栄養

経腸栄養

セイラム

マーゲ

イレウス管」のいずれかを含む事例を検索し、消化器手術時に胃管等を巻

き込んで吻合・縫合した事例を対象とした。
２）報告件数
2020年1月～2025年12月に報告された事例のうち、対象とする事例は24件であった。
図表Ⅲ－２－１

報告件数

報告年

2020

2021

2022

2023

2024

2025

合計

件数

3

5

4

4

3

5

24

– 39 –

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書