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医療事故情報収集等事業 第84回報告書(2025年10月-12月) (46 ページ)

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出典情報 医療事故情報収集等事業 第84回報告書(2025年10月-12月)(3/27)《日本医療機能評価機構》
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【2】消化器手術時に胃管等を巻き込んで吻合・縫合した事例


分析テーマ

3)実施した手術
実施した手術を整理した。鏡視下手術の事例が15件と多かった。鏡視下手術では、執刀医が胃
管等を巻き込んでいないか用手的に確認することができない。さらにロボット支援手術の事例で
は、触覚のフィードバックがない状態であることが背景として記載されていた。開腹手術の事例は
8件であり、その背景として、胃管等を巻き込んでいないか触って確認していなかったことや、
触っていても確認が不十分であったことが記載されていた。また、報告された事例24件中22件
で、自動吻合器または自動縫合器を使用したことが記載されていた。
図表Ⅲ-2-4

実施した手術

疾患名

実施した手術※

件数

鏡視下手術

胃がん

食道がん
大動脈食道瘻

15
腹腔鏡下幽門側胃切除術

3

腹腔鏡下胃空腸吻合術

2

ロボット支援胃全摘術

2

ロボット支援噴門側胃切除術

1

腹腔鏡下胃全摘術

1

腹腔鏡下噴門側胃切除・食道空腸吻合術

1

胸腔鏡下腹腔鏡補助下食道亜全摘術

2

胸腔鏡・腹腔鏡下食道がん手術

1

ロボット支援食道がん手術

1

胸腔鏡下食道亜全摘術

膵がん

4
1

開腹手術
胃がん

10

8
幽門側胃切除術

1

胃がん手術

1

膵頭十二指腸切除術

1

膵全摘術

1

2
2

胆管がん

膵頭十二指腸切除術

2

癒着性腸閉塞

空腸横行結腸バイパス術

2

その他
食道がん術後

1
頸部食道瘻・胃管瘻閉鎖術

1

合計

24

※事例の詳細などに記載された手術を集計した。

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医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書