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事例紹介

○ポータブルX線撮影時に別の患者の受付票バーコードを読み込んだ事例
事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

ポータブルX線撮影の際、診療放射線技 ・診療放射線技師は、患者Xの撮影の ・受付票は撮影する患者のものだけ持
参し、ポータブルX線画像撮影装置の
際、誤って患者Yの受付票のバーコー
師は看護師とともに患者ごとにID・フ
上に複数置かない。
ドを読み取った。
ルネームを確認し、受付票のバーコー
ドを読み取って撮影する運用となって ・診療放射線技師は、複数の受付票を ・受付票のバーコードを読み取った後
に、ポータブルX線画像撮影装置の画
ポータブル装置の上に並べていたた
いた。診療放射線技師は、効率を優先
面上のID・フルネームとベッドネー
め、取り違えやすい状況であった。
し、未撮影の複数の受付票を撮影予定
順にポータブルX線画像撮影装置の上に ・診療放射線技師は、受付票のバーコー
ドを読み取った後に、ポータブルX線
並べていた。患者Xの撮影の際、誤って
次に撮影する患者Yの受付票のバーコー

画像撮影装置の画面上のID・フルネー

ドを読み取り、撮影した。診療放射線

ム を 確 認 せ ず、 看 護 師 と の ダ ブ ル

技師は、撮影直後に患者氏名の違いに

チェックもしなかった。

ムを照合する。

気付いた。

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医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書