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【２】消化器手術時に胃管等を巻き込んで吻合・縫合した事例
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分析テーマ

図表Ⅲ－２－９

執刀医からの依頼内容と麻酔科医の対応

執刀医からの依頼内容

件数

麻酔科医の対応
胃管からの脱気と思い込み、脱気した。
胃管が挿入されていないと誤認しており、依

「胃管を抜いてください」と依頼した。

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頼を了承したうえで対応しなかった。
麻酔に集中していたため、執刀医から声をか
けられたことに気付かなかった。

「20cmくらいの挿入になるまで引き抜いてく
ださい」と伝えた。
胃管を引き抜く長さを伝えた。
「経鼻胃管を鼻翼35cmまで引き抜いて」と依
頼した。

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何度か胃管の引き抜きを依頼した。
胃の切離前に「30cmになっているか」と確認

胃管を20cm引き抜けばよいと誤認し、20cm
引き抜いた。
胃管を引き抜く長さを誤認し、執刀医が伝え
た長さより短く抜いた。
詳細不明
執刀医の言葉がどちらも聞き取れず、「そのま

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まになっているか」と確認されたと思い、対
応しなかった。

した。
麻酔科医がゆっくり引き抜きながら位置合わ
せをすると思っていたため、抜く長さは伝え
なかった。

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素早く引き抜いたことに焦りを感じ、引き抜

執刀医に引き抜く長さを確認せず、胃管を素
早く引き抜き始めた。

きを途中で止めるよう依頼した。
胃内容物の吸引しか聞こえなかったため、吸
胃内容物を吸引し、かつ胃管の引き抜きを依
頼した。

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引のみ行った。
胃内容物を吸引したことを伝えた。（執刀医の
応答はなかった）

詳細不明

医療事故情報収集等事業

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第 84 回 報 告 書

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胃管を引き抜いたが、執刀医の認識より引き
抜く長さが短かった。