第84回報告書について

ギーのある食材が元々視認できない形態の場合や調理によって視認できなくなった状態で混入し
た場合、その発見は難しい。そのため、栄養部を中心に、医療機関内で「献立作成」「食札作成」
「調理」
「食事形態調整」「トレイへのセッティング」の各工程において、アレルギーのある食材
が食事に混入する可能性があることを念頭に確認手順を定め、遵守することが求められる。
事例の背景・要因として、栄養部におけるタイムプレッシャーに言及している事例も複数あっ
た。栄養部では工程に無理がないか見直すとともに、栄養部に食事をオーダする医師や看護師は
食事オーダの締切時間を遵守するなど、栄養部に過度の負担を強いることのないよう組織全体で
協力することも重要である。
今回報告された事例では「トレイへのセッティング」で発生したものが過半数を占め、そのう
ち「食札の記載の見落とし」が5件あった。報告された医療機関の再発防止策には、食札へのア
レルギー情報の表示による情報共有の改善や、メニューへの食材表の添付、調理段階から代替食
判別のための食器色の変更といった工夫が挙げられていた。本事業の専門分析班の委員が所属し
ている医療機関では、トレイの色を変えているところもあった。医療機関によってアレルギー情
報の照合方法や代替食の確認方法は異なると思われるが、自施設の状況に応じて参考としていた
だきたい。また、近年、給食の外部委託も増えていると思われる。委託業者ともアレルギーに関
する知識を共有し、協力する必要がある。
図表Ⅰ－６

事例の発生段階

発生段階

詳細

献立作成

件数

アレルギー情報の誤った削除

1

食材の成分表内の禁止成分の見落とし

1

2

調理指示書作成

アレルギー対応を要する飲料への指示忘れ

1

調理

アレルギーのある食材の除去・代替忘れ

3

食事形態調整

調理後ミキサーにかける際の料理の取り違え

2

食札の記載の見落とし

5

トレイへの

献立表の指示の見落とし

1

セッティング

代替メニューと通常メニュー両方のセット

1

詳細不明

2
合計

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書

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