２

【２】消化器手術時に胃管等を巻き込んで吻合・縫合した事例
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分析テーマ

２）胃管等を巻き込んで吻合・縫合したことに気付いた時期と契機
胃管等を巻き込んで吻合・縫合したことに気付いた時期と契機を示す。手術中、自動吻合器など
の作動直後に気付いた事例が15件と多かったが、手術室退室後に気付いた事例も報告されていた。
図表Ⅲ－２－１０

胃管等を巻き込んで吻合・縫合したことに気付いた時期と契機

気付いた時期

気付いた契機

件数

切離断面に胃管やEDチューブを認めた。

6

麻酔科医に胃管の抜き差しを依頼したところ、抵抗があると報
自動吻合器などの

告があった。

作動直後

切離した腸管の内腔を確認したところ、本来ないはずの胃管が
あった。
不明

4
15
3
2

抜管直前
麻酔覚醒時
術後1日目

1
1

胃管を抜去しようとしたところ、抜けなかった。

3

術後2日目

1
術後、イレウス管からの排液がなく、注水もできないため、腹
部X線撮影・下部消化管内視鏡検査・イレウス管造影を行った

術後4日目

ところ、腸管の吻合部にイレウス管が縫合されていることがわ

1

かった。
イレウス管が抜去できず、X線透視検査をしたところ、吻合部
近傍でイレウス管が屈曲していた。

1

胃管を抜去した際に長さが短いことに気付き、腹部X線検査を
術後14日目

行ったところ、肛門側の空腸内に切離された胃管が残存してい

1

ることがわかった。
合計

24

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医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書