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再発・類似事例の分析

No.
No.80
No.142
No.83
No.85
No.90
No.92
No.95
No.99
No.101
No.193
No.104
No.105
No.106
No.108
No.113
No.114
No.116
No.122
No.130
No.132
No.134
No.137
No.140
No.141
No.144
No.149
No.152
No.153
No.154
No.155
No.156
No.157
No.164
No.165
No.168
No.169
No.171
No.173
No.179
No.181
No.186
No.188
No.192
No.195
No.201
No.202
No.210
No.214
No.218
No.222
No.226

タイトル
膀胱留置カテーテルによる尿道損傷
膀胱留置カテーテルによる尿道損傷（第2報）
脳脊髄液ドレナージ回路を開放する際の誤り
移動時のドレーン・チューブ類の偶発的な抜去
はさみによるカテーテル・チューブの誤った切断
人工呼吸器の配管の接続忘れ
セントラルモニタの送信機の電池切れ
胸腔ドレーン挿入時の左右の取り違え
薬剤の投与経路間違い
薬剤の投与経路間違い（第2報）
腫瘍用薬処方時の体重間違い
三方活栓の開閉忘れ
小児の薬剤の調製間違い
アドレナリンの濃度間違い
中心静脈カテーテル抜去後の空気塞栓症
抗凝固剤・抗血小板剤の再開忘れ
与薬時の患者取り違え
透析前の体重測定の誤り
中心静脈ラインの開放による空気塞栓症
オーバーテーブルを支えにした患者の転倒
清潔野における消毒剤の誤った投与
ホットパック使用時の熱傷
腫瘍用薬の総投与量の上限を超えた投与
検査台からの転落
病理検体の未提出
薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期
手術時のガーゼの残存①－ガーゼカウント－
手術時のガーゼの残存②－X線画像の確認－
電子カルテ使用時の患者間違い
小児用ベッドからの転落
鎮静に使用する注射薬の誤投与
立位でのグリセリン浣腸による直腸損傷
中心静脈カテーテルのガイドワイヤーの残存
アラートが機能しなかったことによるアレルギーがある薬剤の投与
酸素ボンベの開栓の未確認
持参薬の処方内容を継続する際の処方・指示漏れ
免疫抑制・化学療法によるB型肝炎ウイルスの再活性化
輸液ポンプ等の流量の10倍間違い
他患者の病理検体の混入
腹腔鏡下手術時の切除した臓器・組織の遺残
抗がん剤投与前の血液検査値の未確認
下肢閉塞性動脈硬化症の患者の弾性ストッキングの着用
医療関連機器による圧迫創傷
照合の未実施による誤った患者への検査・処置
シリンジポンプの単位の選択間違い
バッグ型キット製剤の隔壁の未開通
加温加湿器との併用による人工鼻の閉塞
開放式の三方活栓の誤った取り扱い
X線画像確認時の経鼻栄養チューブ誤挿入の見落とし
カテコラミン製剤の持続投与の中断
定数配置薬からのアレルギーがある薬剤の投与

件数
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提供年月
2013年 7月
2018年 9月
2013年 10月
2013年 12月
2014年 5月
2014年 7月
2014年 10月
2015年 2月
2015年 4月
2022年 12月
2015年 7月
2015年 8月
2015年 9月
2015年 11月
2016年 4月
2016年 5月
2016年 7月
2017年 1月
2017年 9月
2017年 11月
2018年 1月
2018年 4月
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2018年 8月
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2019年 4月
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2020年 12月
2021年 2月
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2021年 10月
2021年 12月
2022年 5月
2022年 7月
2022年 11月
2023年 2月
2023年 8月
2023年 9月
2024年 5月
2024年 9月
2025年 1月
2025年 5月
2025年 9月

本報告書では、分析対象期間（2025年7月～12月）に報告された再発・類似事例のうち、医療安
全情報No.69で取り上げた「アレルギーのある食物の提供」について、分析を行った。

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書

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