【１】アレルギーのある食物の提供（医療安全情報No.69）
■

再発・類似事例の分析

３）患者の年齢
患者の年齢を示す。20件中7件は小児の事例であった。
図表Ⅳ－１－５

患者の年齢

患者の年齢

件数

患者の年齢

件数

1歳

1

20歳代

1

4歳

1

30歳代

4

6歳

1

40歳代

1

7歳

2

50歳代

2

9歳

1

70歳代

4

13歳

1

90歳代

1

※患者が複数人報告された事例がある。

４）発生段階
①献立作成から配膳までの工程の一例
栄養部がアレルギー情報を入手した後の献立作成から配膳までの工程の一例を示す。
図表Ⅳ－１－６
場所

献立作成から配膳までの工程の一例

主な担当者

主な工程
献立作成

栄養士・
管理栄養士

調理指示書作成

内容
食事指示やアレルギー情報を確認し、献
立表を作成する
献立表をもとに調理指示書を作成する

食札作成

患者ごとの食札を作成する

調理・調乳

指定された食材で調理・調乳する

栄養部

調理師・
調理従事者

食事形態調整
トレイへのセッティング

病棟

看護師・
看護助手

配膳

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必要に応じてきざみ・ペーストなど食事
形態を調整する
献立表や食札をもとに食事を患者ごとの
トレイに載せる
配膳表や食札をもとに栄養部から届いた
食事を患者に配膳する

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書