【１】アレルギーのある食物の提供（医療安全情報No.69）
■

再発・類似事例の分析

②事例の発生段階
事例に記載されていた内容から、発生段階を整理して示す。トレイへのセッティング時にアレ
ルギーのある食材を誤って載せた事例が9件と最多であったが、献立や調理指示書の作成、調
理、食事形態調整といった様々な段階で発生した事例が報告されていた。
図表Ⅳ－１－７

事例の発生段階

発生段階

詳細

献立作成

件数

アレルギー情報の誤った削除

1

食材の成分表内の禁止成分の見落とし

1

2

調理指示書作成

アレルギー対応を要する飲料への指示忘れ

1

調理

アレルギーのある食材の除去・代替忘れ

3

食事形態調整

調理後ミキサーにかける際の料理の取り違え

2

食札の記載の見落とし

5

トレイへの

献立表の指示の見落とし

1

セッティング

代替メニューと通常メニュー両方のセット

1

詳細不明

2
合計

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書

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