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医療事故情報収集等事業 第84回報告書（2025年10月－12月） (37 ページ)
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| 出典情報 | 医療事故情報収集等事業 第84回報告書（2025年10月－12月）（3／27）《日本医療機能評価機構》 |
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２
【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
■
分析テーマ
３）その他の事例
パスの内容に関する事例の中から、
「観察・モニタリング」と「安静度・リハビリテーション」
に関する事例の内容を専門分析班の議論とともに紹介する。
図表Ⅲ－１－６
その他の事例の内容
No. 区分
事例の詳細
事例の背景・要因
再発防止策
観察・モニタリング
【パスに掲載する術後観察指示の見
縦隔内甲状腺腫に対し、甲状腺全摘術 【患者要因】
を実施した。閉創前に昇圧薬を投与 ・高血圧症があり、降圧薬を内 直し】
・本事例はパス適用事例であった
服していた。
し、入院時血圧と同程度までの昇圧を
行い、術野での止血を確認した。手術 ・普段は収縮期血圧110mmHg
が、術後観察指示は血圧やSpO2な
時間は3時間43分、出血量は178mLで
台にコントロールされていた
どバイタルサイン基準値をもとに
あった。17時30分頃病棟へ帰室した。
が、入院直後は140mmHg台
した定型的な数値の指示のみで
翌日1時30分頃から痰の出しづらさで
を示すなど、容易に変動する
ナースコールがあり、15分程度毎に吸
傾向があった。
引を繰り返し実施した。SpO2は90%台 ・術中の止血確認では昇圧薬を
息事例においては、SpO2は窒息直
後半を維持していたが、頸部全体の腫
投与して140mmHg以上に昇
前まで保たれることが知られてお
脹を認め、吸引が頻回でもあることか
圧を行ったが、術後、病棟で
り、気道狭窄の徴候（呼吸回数増
ら、看護師は2時37分に当直医師に診
は最大160mmHg前後まで血
加、頸部腫脹、息苦しさなど）の
察を依頼した。医師到着を待っていた
圧上昇が見られた。
早期把握が重要となることから、
ところ、SpO2が30%台まで低下したた 【出血リスクの予想】
め、2時41分、院内緊急コールを行う ・術中所見としては易出血性を
と同時に、看護師は胸骨圧迫を開始し
た。2時44分、到着した麻酔科医師が
経口気管挿管を行い、バッグバルブマ
スクによる換気を開始した。アドレナ
医療事故情報
1
あった。
・頸部手術に起因する気道狭窄・窒
を追加した。
確認され、主治医は術後出血 【頸部手術に起因する気道狭窄時へ
のリスクが高いとは予想して の対応の院内教育】
いなかった。
・全職員を対象とした医療安全研修
加していなかった。
止血術を実施した。
（e-learning）において、医療事故
調査・支援センターの医療事故の
再発防止に向けた提言第16号「頸
た。術後血腫による気道閉塞と診断 【気道狭窄の徴候の把握】
し、集中治療室（ICU）へ入室となっ ・ドクターコールとなる1時間
た。4時8分、手術室入室となり、開創
症状・所見に関する観察指示項目
認めず、創部閉鎖前に止血が
リ ン0.1mgを 投 与 後、2時47分 に は ・通常の術後観察指示の他に観
察を強化するような指示は追
SpO2は94％まで上昇し、2時50分には
自発呼吸および大腿動脈触知を確認し
本事例適用パスの術後観察指示に
部手術に起因した気道閉塞に係る
死亡事例の分析」の内容を取り上
ほど前から、痰の出しづらさ
げた。
の訴えが繰り返しあり、15分 ・気道閉塞の危険性、術後の呼吸の
毎に吸引を行っていた。
観察、術後の症状と頸部の観察を
・大柄な体格の患者であり、頸
中心に解説を行い、病棟で不安を
部腫脹を認識するまでにやや
感じた際には早期にラピッドレス
時間を要した。
ポンスチームに相談することを周
知した。
専門分析班の議論
○再発防止策にあるように、医療事故の再発防止に向けた提言
第16号「頸部手術に起因した気道閉塞に係る
死亡事例の分析」3）が公表されている。提言3【術後の症状と頸部の観察】では、
「頸部術後は『頸部腫脹』
の有無とともに、気道狭窄の徴候として『息苦しさ』
、
『痰のからみ』
、
『飲み込みにくさ』
、
『創部痛の増強』
などの訴えや、
『頻繁な体位変換』や『不穏状態ともとられる体動』などを観察する。
」と記載されている。
提言4【術後の報告基準の明示と対応】では、
「医師は、頸部術後の気道狭窄の徴候について、観察項目と報
告基準を明確に指示する。医療機関は、頸部術後を担う医療チームが気道狭窄の徴候に迅速な対応ができる
体制を作る。
」と記載されている。
○頸部の手術後は気道狭窄の徴候の早期把握が重要であり、提言3の観察項目をクリティカルインディケーター
としてパスに組み込んでおくとよい。
○パスの観察項目でこれらの徴候が「あり」になると、看護師が詳細に記録するため、さらに観察して思考す
ることにつながり、アセスメントや対応がより適切に行えるようになるのではないか。
医療事故情報収集等事業
第 84 回 報 告 書
– 32 –
【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
■
分析テーマ
３）その他の事例
パスの内容に関する事例の中から、
「観察・モニタリング」と「安静度・リハビリテーション」
に関する事例の内容を専門分析班の議論とともに紹介する。
図表Ⅲ－１－６
その他の事例の内容
No. 区分
事例の詳細
事例の背景・要因
再発防止策
観察・モニタリング
【パスに掲載する術後観察指示の見
縦隔内甲状腺腫に対し、甲状腺全摘術 【患者要因】
を実施した。閉創前に昇圧薬を投与 ・高血圧症があり、降圧薬を内 直し】
・本事例はパス適用事例であった
服していた。
し、入院時血圧と同程度までの昇圧を
行い、術野での止血を確認した。手術 ・普段は収縮期血圧110mmHg
が、術後観察指示は血圧やSpO2な
時間は3時間43分、出血量は178mLで
台にコントロールされていた
どバイタルサイン基準値をもとに
あった。17時30分頃病棟へ帰室した。
が、入院直後は140mmHg台
した定型的な数値の指示のみで
翌日1時30分頃から痰の出しづらさで
を示すなど、容易に変動する
ナースコールがあり、15分程度毎に吸
傾向があった。
引を繰り返し実施した。SpO2は90%台 ・術中の止血確認では昇圧薬を
息事例においては、SpO2は窒息直
後半を維持していたが、頸部全体の腫
投与して140mmHg以上に昇
前まで保たれることが知られてお
脹を認め、吸引が頻回でもあることか
圧を行ったが、術後、病棟で
り、気道狭窄の徴候（呼吸回数増
ら、看護師は2時37分に当直医師に診
は最大160mmHg前後まで血
加、頸部腫脹、息苦しさなど）の
察を依頼した。医師到着を待っていた
圧上昇が見られた。
早期把握が重要となることから、
ところ、SpO2が30%台まで低下したた 【出血リスクの予想】
め、2時41分、院内緊急コールを行う ・術中所見としては易出血性を
と同時に、看護師は胸骨圧迫を開始し
た。2時44分、到着した麻酔科医師が
経口気管挿管を行い、バッグバルブマ
スクによる換気を開始した。アドレナ
医療事故情報
1
あった。
・頸部手術に起因する気道狭窄・窒
を追加した。
確認され、主治医は術後出血 【頸部手術に起因する気道狭窄時へ
のリスクが高いとは予想して の対応の院内教育】
いなかった。
・全職員を対象とした医療安全研修
加していなかった。
止血術を実施した。
（e-learning）において、医療事故
調査・支援センターの医療事故の
再発防止に向けた提言第16号「頸
た。術後血腫による気道閉塞と診断 【気道狭窄の徴候の把握】
し、集中治療室（ICU）へ入室となっ ・ドクターコールとなる1時間
た。4時8分、手術室入室となり、開創
症状・所見に関する観察指示項目
認めず、創部閉鎖前に止血が
リ ン0.1mgを 投 与 後、2時47分 に は ・通常の術後観察指示の他に観
察を強化するような指示は追
SpO2は94％まで上昇し、2時50分には
自発呼吸および大腿動脈触知を確認し
本事例適用パスの術後観察指示に
部手術に起因した気道閉塞に係る
死亡事例の分析」の内容を取り上
ほど前から、痰の出しづらさ
げた。
の訴えが繰り返しあり、15分 ・気道閉塞の危険性、術後の呼吸の
毎に吸引を行っていた。
観察、術後の症状と頸部の観察を
・大柄な体格の患者であり、頸
中心に解説を行い、病棟で不安を
部腫脹を認識するまでにやや
感じた際には早期にラピッドレス
時間を要した。
ポンスチームに相談することを周
知した。
専門分析班の議論
○再発防止策にあるように、医療事故の再発防止に向けた提言
第16号「頸部手術に起因した気道閉塞に係る
死亡事例の分析」3）が公表されている。提言3【術後の症状と頸部の観察】では、
「頸部術後は『頸部腫脹』
の有無とともに、気道狭窄の徴候として『息苦しさ』
、
『痰のからみ』
、
『飲み込みにくさ』
、
『創部痛の増強』
などの訴えや、
『頻繁な体位変換』や『不穏状態ともとられる体動』などを観察する。
」と記載されている。
提言4【術後の報告基準の明示と対応】では、
「医師は、頸部術後の気道狭窄の徴候について、観察項目と報
告基準を明確に指示する。医療機関は、頸部術後を担う医療チームが気道狭窄の徴候に迅速な対応ができる
体制を作る。
」と記載されている。
○頸部の手術後は気道狭窄の徴候の早期把握が重要であり、提言3の観察項目をクリティカルインディケーター
としてパスに組み込んでおくとよい。
○パスの観察項目でこれらの徴候が「あり」になると、看護師が詳細に記録するため、さらに観察して思考す
ることにつながり、アセスメントや対応がより適切に行えるようになるのではないか。
医療事故情報収集等事業
第 84 回 報 告 書
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