第84回報告書について

（２）事例紹介
「Ⅲ−３

事例紹介」では、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべきであ

ると考えられる事例を取り上げている。今回は、下記の事例を紹介しているので、同種の医療事故
を未然に防止するため、ご活用いただきたい。
・徐放性製剤であるワントラム錠を簡易懸濁して経管投与した事例
・トリクロリールシロップ10%と誤って、粘膜焼灼に使用する25％トリクロロ酢酸を内服させた
事例
・プライミングが終わっていない輸液ルートを患者に接続し、静脈内に空気が流入した事例
・ポータブルX線撮影時に別の患者の受付票バーコードを読み込んだ事例

（３）再発・類似事例の分析
報告書や医療安全情報で取り上げた事例の中には、情報提供しても、実際には引き続き類似の事
例が報告されているものがあり、繰り返し注意喚起を行う必要がある。そこで、「Ⅳ

再発・類似

事例の分析」では、過去の報告書や医療安全情報に掲載したテーマについて再び報告があった事例
を取り上げている。まず、本報告書の分析対象期間（2025年7月～12月）に報告された「医療安
全情報」の再発・類似事例の報告件数を掲載している。さらに、再発・類似事例からテーマを取り
上げ、以前に情報提供を行った後に報告された事例の件数、事例の内容、医療機関から報告された
再発防止策などを紹介している。
今回は「アレルギーのある食物の提供（医療安全情報No.69）」について、再発・類似事例の分
析を行った。次に概要を紹介する。
１）アレルギーのある食物の提供（医療安全情報No.69）
第23回報告書（2010年12月公表）～第26回報告書（2011年9月公表）の個別のテーマの検
討状況で、
「食事に関連した医療事故」を取り上げ、そのうち第25回報告書（2011年6月公表）
では、食事に関する「アレルゲンの提供・摂取」の事例を分析した。その後、医療安全情報
No.69「アレルギーのある食物の提供」（2012年8月提供）で、患者のアレルギーの情報が伝わっ
ているにもかかわらず、栄養部から誤ってアレルギーのある食物を提供した事例について注意喚
起した。その後も、第46回報告書（2016年9月公表）、第67回報告書（2021年12月公表）の再
発・類似事例の分析で取り上げた。本報告書分析対象期間（2025年7月～12月）に、類似の事
例が9件報告されたため、再び取り上げることとした。
本報告書では、第67回報告書の集計期間後の2021年10月以降に報告された再発・類似事例
17件を分析した。事例の概要では、発生段階、登録されていたアレルギー情報と誤って提供し
た食事、食材の視認の可否と患者の摂取状況、患者への影響などを示し、主な事例を紹介した。
さらに、医療機関から報告された事例の背景・要因と再発防止策をまとめて示した。
「調理・調乳」の段階で発生した事例が大半であった第67回報告書に対し、今回報告された事
例は「献立作成」から「トレイへのセッティング」に至るまで様々な段階で発生していた。食事
が患者に提供されるまでには多くの職員が関わり、複数の確認工程を経ている。しかし、アレル

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医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書