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医療事故情報収集等事業 第84回報告書（2025年10月－12月） (56 ページ)
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| 公開元URL | |
| 出典情報 | 医療事故情報収集等事業 第84回報告書（2025年10月－12月）（3／27）《日本医療機能評価機構》 |
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２
【２】消化器手術時に胃管等を巻き込んで吻合・縫合した事例
■
分析テーマ
○事例の共有
・術中に発生したインシデントとして医療安全と手術部の委員会で報告する。（複数報告あり）
・事例をカンファレンスで消化器外科系の医師全員と共有し、その後、医療安全の委員会などで他職種に
も共有した。
○その他
・術後のX線画像で胃管の異常がないことを確認し、異常な屈曲が見られた場合には、胃管の可動性を確か
める。
・ロボット支援手術では、触覚のフィードバックがないことに注意する。
– 51 –
医療事故情報収集等事業
第 84 回 報 告 書
【２】消化器手術時に胃管等を巻き込んで吻合・縫合した事例
■
分析テーマ
○事例の共有
・術中に発生したインシデントとして医療安全と手術部の委員会で報告する。（複数報告あり）
・事例をカンファレンスで消化器外科系の医師全員と共有し、その後、医療安全の委員会などで他職種に
も共有した。
○その他
・術後のX線画像で胃管の異常がないことを確認し、異常な屈曲が見られた場合には、胃管の可動性を確か
める。
・ロボット支援手術では、触覚のフィードバックがないことに注意する。
– 51 –
医療事故情報収集等事業
第 84 回 報 告 書