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医療事故情報収集等事業 第84回報告書（2025年10月－12月） (43 ページ)
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| 出典情報 | 医療事故情報収集等事業 第84回報告書（2025年10月－12月）（3／27）《日本医療機能評価機構》 |
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２
【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
■
分析テーマ
（５）まとめ
クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例について、2024年1月～2025年9月に報告さ
れた医療事故情報44件と、2025年4月～9月に報告されたヒヤリ・ハット事例53件を対象として、2
回の報告書に渡って分析を行った。前回の第83回報告書では、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例
の概要を整理し、薬剤に関する事例を分析した。本報告書では、パスの内容に関する事例のうち、食
事・経管栄養・飲水に関する事例と検査に関する事例を分析し、その他の主な事例を紹介した。ま
た、パスの運用に関する事例のうち、パスの選択・入力に関する事例を取り上げて分析した。さら
に、専門分析班で議論した内容をもとに「クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例のポイ
ント」をまとめて示した。
食事・経管栄養・飲水に関する事例では、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を合わせると、「食
事を中止する患者への食事の提供」が多く、医療事故情報では「摂食・嚥下機能の評価の不足」が多
かった。検査に関する事例のうち、医療事故情報では「指示の未実施」が多く、転倒後のCT検査や
肝生検後の腹部超音波検査などの実施が遅れた事例が報告されていた。パスの選択・入力に関する事
例は、手術に関連した「選択・入力の間違い」が多く、パスの選択、左右の入力、関連する文書の選
択といった様々な場面で発生していた。
「クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例のポイント」で示したように、パスに記載さ
れていることだけを行うのではなく、パスは一つのツールであることを認識する必要がある。報告さ
れた事例から、パスに過度に依存せず、患者の状態を適切に評価し、状況に応じて対応することが重
要であることが改めて示唆された。また、パスは有用なツールである一方で、食事や手術などの他の
システムと連携しておらず、情報の不一致が発生した事例が報告されていた。今後、パスと他の情報
との整合性を人の目で確認する必要がないようなシステムの構築が望まれる。
（６）参考文献
１．一般社団法人日本クリニカルパス学会 学術・出版委員会監修．総説クリニカルパス．サイエン
ティスト社．2023年11月．
２．一般社団法人日本医療安全調査機構．医療事故調査・支援センター．医療事故の再発防止に向け
た提言
第11号「肝生検に係る死亡事例の分析」（2020年3月公表）．
https://www.medsafe.or.jp/teigen/teigen-11.pdf （参照2026-1-20）．
３．一般社団法人日本医療安全調査機構．医療事故調査・支援センター．医療事故の再発防止に向け
た提言
第16号「頸部手術に起因した気道閉塞に係る死亡事例の分析」（2022年3月公表）．
https://www.medsafe.or.jp/teigen/teigen16.pdf（参照2026-1-20）．
医療事故情報収集等事業
第 84 回 報 告 書
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【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
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分析テーマ
（５）まとめ
クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例について、2024年1月～2025年9月に報告さ
れた医療事故情報44件と、2025年4月～9月に報告されたヒヤリ・ハット事例53件を対象として、2
回の報告書に渡って分析を行った。前回の第83回報告書では、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例
の概要を整理し、薬剤に関する事例を分析した。本報告書では、パスの内容に関する事例のうち、食
事・経管栄養・飲水に関する事例と検査に関する事例を分析し、その他の主な事例を紹介した。ま
た、パスの運用に関する事例のうち、パスの選択・入力に関する事例を取り上げて分析した。さら
に、専門分析班で議論した内容をもとに「クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例のポイ
ント」をまとめて示した。
食事・経管栄養・飲水に関する事例では、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を合わせると、「食
事を中止する患者への食事の提供」が多く、医療事故情報では「摂食・嚥下機能の評価の不足」が多
かった。検査に関する事例のうち、医療事故情報では「指示の未実施」が多く、転倒後のCT検査や
肝生検後の腹部超音波検査などの実施が遅れた事例が報告されていた。パスの選択・入力に関する事
例は、手術に関連した「選択・入力の間違い」が多く、パスの選択、左右の入力、関連する文書の選
択といった様々な場面で発生していた。
「クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例のポイント」で示したように、パスに記載さ
れていることだけを行うのではなく、パスは一つのツールであることを認識する必要がある。報告さ
れた事例から、パスに過度に依存せず、患者の状態を適切に評価し、状況に応じて対応することが重
要であることが改めて示唆された。また、パスは有用なツールである一方で、食事や手術などの他の
システムと連携しておらず、情報の不一致が発生した事例が報告されていた。今後、パスと他の情報
との整合性を人の目で確認する必要がないようなシステムの構築が望まれる。
（６）参考文献
１．一般社団法人日本クリニカルパス学会 学術・出版委員会監修．総説クリニカルパス．サイエン
ティスト社．2023年11月．
２．一般社団法人日本医療安全調査機構．医療事故調査・支援センター．医療事故の再発防止に向け
た提言
第11号「肝生検に係る死亡事例の分析」（2020年3月公表）．
https://www.medsafe.or.jp/teigen/teigen-11.pdf （参照2026-1-20）．
３．一般社団法人日本医療安全調査機構．医療事故調査・支援センター．医療事故の再発防止に向け
た提言
第16号「頸部手術に起因した気道閉塞に係る死亡事例の分析」（2022年3月公表）．
https://www.medsafe.or.jp/teigen/teigen16.pdf（参照2026-1-20）．
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第 84 回 報 告 書
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