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医療事故情報収集等事業 第84回報告書（2025年10月－12月） (66 ページ)
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| 出典情報 | 医療事故情報収集等事業 第84回報告書（2025年10月－12月）（3／27）《日本医療機能評価機構》 |
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【１】アレルギーのある食物の提供（医療安全情報No.69）
■
再発・類似事例の分析
【１】アレルギーのある食物の提供（医療安全情報No.69）
（１）報告状況
第23回報告書（2010年12月公表）～第26回報告書（2011年9月公表）の個別のテーマの検討状
況で、
「食事に関連した医療事故」を取り上げ、そのうち第25回報告書（2011年6月公表）では、食
事に関する「アレルゲンの提供・摂取」の事例を分析した。その後、医療安全情報No.69「アレル
ギーのある食物の提供」
（2012年8月提供）で、患者のアレルギーの情報が伝わっているにもかかわ
らず、栄養部から誤ってアレルギーのある食物を提供した事例について注意喚起した。その後も、第
46回報告書（2016年9月公表）
、第67回報告書（2021年12月公表）の再発・類似事例の分析で取り
上げた。
本報告書分析対象期間（2025年7月～12月）に、類似の事例が9件報告されたため、再び取り上げ
ることとした。第67回報告書の集計期間後の2021年10月以降に報告された再発・類似事例は17件
であった。
図表Ⅳ－１－１ 「アレルギーのある食物の提供」の報告件数
1～3月
4～6月
7～9月
10～12月
合計
1
1
2021年
2022年
0
1
0
0
1
2023年
1
1
1
0
3
2024年
0
2
0
0
2
2025年
0
1
6
3
10
図表Ⅳ－１－２
医療安全情報No.69 「アレルギーのある食物の提供」
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医療事故情報収集等事業
第 84 回 報 告 書