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事例紹介

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事例紹介

医療事故情報の収集・分析において、医療安全対策に資する情報提供を行うために、広く共有すべ
きと考えられる事例を「事例紹介」として取り上げる。
本報告書の集計対象期間（2025年10月～12月）に報告された事例の内容を以下に示す。
○徐放性製剤であるワントラム錠を簡易懸濁して経管投与した事例
事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

患者は下顎歯肉がんの術後で、頚部郭 ・看護師は、ワントラム錠が徐放性製 ・処方された薬剤が、徐放性製剤であ
るか、また、簡易懸濁による投与が
剤であることを知らなかった。
清を受け、ICUから病棟に転入した。継
可能かわかるように、薬袋への記載
続指示に「ワントラム錠100mg 1錠分1 ・簡易懸濁などに薬剤の投与方法を変
を検討する。

（朝食後）の内服を翌日より再開（経

更する場合は、病棟担当薬剤師ある

口）
」との記載があった。患者に伝えた
ところ、経口での内服は難しいと訴え

いは薬剤部に確認することになって ・病棟担当薬剤師と協同で、簡易懸濁
や徐放性製剤の勉強会を開催する。
いたが、看護師は確認していなかっ

た。看護師は、患者に胃瘻が造設され

た。

・看護師は、内服指示書に簡易懸濁の

ていること、看護オーダに「術後内服 ・電子カルテシステム上、処方された
薬剤が徐放性製剤であるか、また、
が困難であれば胃瘻より注入」と記載
があったことから、ワントラム錠を簡

簡易懸濁による投与が可能かは記載

易懸濁して胃瘻から注入した。その後、

されない。同様に薬袋にも記載がな

緩和ケアチームのラウンドの際に、緩

い。

可否を確認したか記載する。

和ケアチームの看護師から、ワントラ
ム錠は徐放性製剤であり、簡易懸濁で
の投与はできないと指摘を受けた。医
師に報告し、経過観察となった。

〈参考〉ワントラム錠100mgに関する製薬企業からの情報（一部抜粋）
ワントラム錠100mgは徐放性製剤です～分割、粉砕、かみ砕いての服用はできません～
・本剤は、速放性をもつ周辺部分と、徐放性を持つ中心部分の二重構造による徐放性製剤です。
・本剤を分割・粉砕したり、かみ砕いて服用すると急激に血中濃度が上昇し、重篤な副作用が発現する
恐れがあります。
※日本新薬株式会社．ワントラム錠100㎎は徐放性製剤です～分割、粉砕、かみ砕いての服用はできません～（2023年7月更新）
．
https://www.pmda.go.jp/files/000240699.pdf（参照2026-2-3）．

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書

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