【１】アレルギーのある食物の提供（医療安全情報No.69）
■

再発・類似事例の分析

（３）事例の内容
主な事例を紹介する。
図表Ⅳ－１－１３
No.

事例の内容

事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

献立作成
・入院歴がある患者の場合は、前回入
患者の電子カルテに、アレルギー情報 ・入院歴のある患者であった。
院時の電子カルテのアレルギー情報
として「生魚・エビ・カニ」が入力さ ・病棟担当管理栄養士は、患者のアレ
ルギー情報に「生魚・エビ・カニ」 に関する記載を必ず確認する。
れていた。病棟担当管理栄養士は、前
回入院時の食事オーダと食物アレル
ギーを確認して、
「海老・カニ禁止」
が看護師に、
「夕食に刺身が提供され

ニ禁止※エキス可」と記載があった ・食物アレルギーの登録内容と食事
オーダの禁止食材に差異がないか確
ため、電子カルテのアレルギー情報

たが食べなかった。付け合わせのキュ

に登録されていた「生魚」は削除忘

ウリは食べた。
」と伝えた。確認した

れであると思い込んだ。

で献立を作成した。入院6日目、患者
1

が登録されていたが、前回入院時の ・入院時は、病棟担当管理栄養士によ
るカルテの記載を必ず確認する。
食事オーダの禁忌事項に「海老・カ

認する。

ところ、病棟担当管理栄養士が献立を ・病棟担当管理栄養士は、前回入院時
に管理栄養士が患者から聞き取って
作成する際に、生魚を禁止していな
かったことがわかった。食事摂取後の

電子カルテのアレルギー情報に記載

アレルギー症状の出現はなかった。

していた内容を確認しなかった。

調理指示書作成
入院中の10歳未満の患者が、絶食治 ・管理栄養士が調理指示を作成する ・アレルギー対応表作成時や作成後に
は、献立に禁止食材が含まれていな
際、おやつ献立に飲料は付かないと
療後、寛解状態となり、牛乳、乳製品
いか確認する。
思い込み、ミルクココアの変更指示
を除去した食事を開始した。おやつを
摂取して約5分後、ナースコールがあ

を出さなかった。

り、患者は腹痛を訴えた。家族から ・調理担当者は、別食種（便秘食）に
同じ料理名で、牛乳を使用しない
「おやつにミルクココアとラスクを食
べた。
」と情報提供があった。食事は、
牛乳・乳製品禁止でオーダしていたた

でも献立によって使用食材が異なっ
ていたため、統一するよう変更した。

「ミルクココア」があったため、便 ・料理名から含まれている食材が判断
できないものは、アレルギーのある
秘食のミルクココアと混同した。

め、栄養士におやつのミルクココアに ・調理担当者は、変更指示があったラ
スクは牛乳・乳製品禁のコメントを
牛乳が使用されていないか確認する

食材や禁止食材が含まれていること
がわかる料理名に見直す。

のおやつとは別の牛乳・乳製品は除去

確認したが、ミルクココアに含まれ ・献立と食材が表示された指示書をも
とに調理する。
る牛乳を見落としたため、調理指示

されたミルクココアを提供すべきとこ

の記載通り牛乳で準備した。

と、栄養士から「本来であれば普通食
2

・今回のミルクココアは、同じ料理名

ろ、誤ってトレイに牛乳入りのミルク ・配膳した保育士は、ミルクココアの
メニュー表示は確認したが、乳製品
ココアをセッティングした。
」と返答
があり、牛乳を提供したことがわかっ

は禁止食材なので使用されていない

た。

と考えた。
・家族は、病院が提供するものに乳製
品が入っているとは思わなかった。

・アレルギー・禁止食材に対応する必
要がある場合、調理前にアレルギー
や禁止食材に該当するものが含まれ
ていないか確認する。
・配膳前の食事確認まで、献立と食材
が表示された指示書をもとに確認す
る。
・アレルギー・禁止食材に対応する必
要がある患者の配膳は、受け持ち看
護師が行う。
・保育士の配膳業務手順を確認する。

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書

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