【１】アレルギーのある食物の提供（医療安全情報No.69）
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再発・類似事例の分析

○トレイへのセッティング
【情報の確認不足】
・食札の禁止食品コメントと料理の使用食材を照合しなかった。（複数報告あり）
・食札の禁止食材のコメントを見落とした。（複数報告あり）
・担当者は、作業が遅れていたこともあり、食事の数の照合に意識が向き、アレルギー食品コメントとの
照合ができていなかった。
・誤って代替メニューと通常メニューの両方をトレイにセッティングしていたが、最終確認作業が不十分
で、トレイに載った料理の数が多いことに気付かなかった。
・アレルギー対応食は、オーダのコメントに「ピンク」と入力して皿の色を変える取り決めがあったが、
職員に周知されていなかった。
【アレルギー情報に対して提供できる料理の理解不足】
・食事内容を確認した管理栄養士は、
「卵禁止（エキス可）
」の場合、カステラは大丈夫であると思い違い
をした。
○配膳
【情報の未確認・確認不足】
・元々食札にアレルギー情報を記載することになっていなかったため、確認できなかった。
・食札のコメント欄が湯飲みで隠れており、見えなかった。
・看護師は、卵エキス不可のトレイにマヨネーズパックが載っていることに気付かなかった。
・配膳した保育士は、食札でミルクココアの表示を確認したが、乳製品は禁止食材なので使用されていな
いと思った。
・病棟での配膳時は、食札をもとに、患者・家族と一緒にアレルギー食品が入っていないかを確認するルー
ルとしていたが、看護師が1名で確認した。
・家族は、病院が提供するものに乳製品が入っているとは思わなかった。
○その他
【人員不足】
・食事内容を確認する際、調理師2名でダブルチェックするルールがあったが、当日は欠員による人員不足
のため、1名でシングルチェックを実施した。
・調理師の人数が少なく、確認担当の調理師に業務が集中した。
・配膳前の献立確認は、病棟保育士と看護助手（あるいは看護師）の2名で行うことになっているが、当日
は保育士が不在で、看護助手1名で確認した。

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書

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