【１】アレルギーのある食物の提供（医療安全情報No.69）
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再発・類似事例の分析

No.

事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

調理
（使用食材：エ ・完成した料理の傍に食材表を貼り付
夕食の準備の際、調理従事者が、
「煮 ・基本料理「煮物鉢」
ビ、南瓜、人参、車麩、インゲン） けて、使用食材を確認しやすくする。
物鉢（イカ）
」という料理に、献立に
は入っていなかったエビを盛り付け

があった。

「煮物鉢（イカ）
」は、基本料理「煮
た。その結果、甲殻類アレルギーのあ ・
る4名の患者にエビの入った料理が届

物鉢」のエビの代わりにイカを使用

いた。患者が発見し、
医療者に伝えた。

する料理であった。
・基本料理「煮物鉢」には、
「煮物鉢・

3

エビヌキ」（使用食材：南瓜、人参、

・禁止食品コメントと料理の使用食材
を照合してトレイにセットすること
を徹底する。
・
「煮物鉢」は料理の種類が多く間違
えやすいため、今回の事例を踏まえ
て内容を検討する。

車麩、インゲン）もあった。
・今回、甲殻類アレルギーのある患者には「煮物鉢（イカ）
」を提供する予定
だったが、調理従事者は「煮物鉢（イカ）
」がエビの代わりにイカを使用す
る料理であるという認識がなく、思い込みでイカとエビ両方を盛り付けた。
・基本料理から展開させた料理の種類が多く、間違えやすかった。
・料理をセットする段階で、食札の禁止食品コメントと料理の使用食材を照合
しなかった。
食事形態調整
5日前、病院栄養士が食物アレルギー ・調理補助者Aが食形態調整の調理補 ・食物アレルギーのある患者の食事
は、調理担当者が6つの工程ごとに
助者Bに口頭で引き継ぐ際、食物ア
対応献立表を作成し、厨房と当該病棟
食物アレルギー献立表にもとづいて
レルギー献立表に基づいて伝達しな
に配布した。前日、調理師が食物アレ
確認し、一覧表にサインする。
かった。
ウマイ）と異なることを確認し、代替 ・前日に準備し、当日調理していた代 ・食形態調整担当者は食材をミキサー
にかける直前に代替献立と食材を照
替献立の食材（魚）が余っていた
献立の食材（魚）を冷凍室から冷蔵室
合し、サインする。
が、他患者の対応で余ることもよく
に移して解凍を開始した。当日、調理
ルギー献立表を用いて通常献立（シュ

補助者Aが調理を開始した。次の食形

あり、疑問に思わなかった。

態調整の調理補助者Bに口頭で引き継 ・アレルギーのある患者に代替食を提
供する時には、別の色の食器で提供
ぐ際、調理補助者Bが代替料理は不要

4

・配膳車出発前に最終責任者（病院栄
養士または委託責任者）が、食物ア
レルギー献立表に基づいて対応され
ているか確認し、サインする。

であると誤認した。そのため、小麦ア

することになっていたが、ミキサー

レルギーの患者に通常献立（シュウマ
イ）をミキサーにかけたものを盛り付

食を入れる別の色の食器を購入して ・病棟看護師は、食札のアレルギー表
示（食材に黄色マーカ）、代替献立
いなかったため、通常食と同じ色の

け、配膳車に積み込んだ。配膳前ダブ

食器を使用していた。

と専用食器での配膳を確認する。

ルチェックは積み込みと別の職員で
あったが、ミキサー食形態のためシュ
ウマイであることに気付かなかった。
病棟看護師が食種別明細表を確認し、
患者にミキサー食を注入した。20分
後、患者の心拍が160回/分まで上昇
し、看護師が訪室すると顔面紅潮、口
唇腫脹、全身の発疹を認めた。その
後、経皮的酸素飽和度、血圧の低下も
認め、医師が呼吸管理を行い、薬剤投
与を指示した。栄養士に昼食の食材を
確認したところ、小麦アレルギーのあ
る患者にシュウマイを提供したことが
わかった。

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医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書