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【２】消化器手術時に胃管等を巻き込んで吻合・縫合した事例
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分析テーマ

No.

事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

開腹手術
反復する癒着性腸閉塞に対し、減圧目的で小腸 【イレウス管巻き込み縫合の予防に関 ・縫合時にイレウス管の走行
位置を確認し、縫合器から
して】
にイレウス管を留置した。イレウス管からの造
遠ざける。
影の所見から、開腹癒着剥離術の適応と判断さ ・非定型手術であるため、標準化され
・縫合後、術野でイレウス管
た予防策はなかった。
の可動性を確認する。
着を認めたため、自動縫合器を用いた空腸横行 ・縫合前にイレウス管を引き抜くな
ど、診療科として統一している予防 ・腸閉塞術後にイレウス管排
結腸バイパス術を実施することになった。その
液がゼロであるのは明らか
策もなかった。
際、術後の吻合部の減圧および縫合不全リスク
れた。手術当日、癒着剥離を試みたが広範な癒

な異常所見であることを現

の低減を目的として、イレウス管を留置したま ・本例は小腸の癒着が強く、干渉しな
い位置までイレウス管を引き抜くと
ま、空腸と横行結腸壁を小切開後、自動縫合器
を空腸と横行結腸の内腔に挿入し、指導的助

場教育する。

再度進めることは困難と考えられた。

手医師が空腸壁・横行結腸壁を合わせ、術者が ・縫合時、助手が徒手的にイレウス管を自動縫合器から遠ざけなかっ
た。

自動吻合器を作動した。この際、空腸内腔に留

置されていたイレウス管が自動縫合器に挟み込 【縫合時にイレウス管を巻き込んだことに関して】
まれ、イレウス管は空腸壁にステープルで縫合 ・縫合時に周囲構造物の巻き込みがないか十分確認しなかった。
された上、カッターで口側・肛門側に切離され ・縫合時の腸管壁つり上げが不十分であり、自動縫合器の先端が背側
たが、そのことに気付かなかった。術直後より
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のイレウス管に向かっていた。

イレウス管の排液が全くない状態が持続した。 【イレウス管巻き込み縫合の発見が遅れたことに関して】
術後4日目、イレウス管の排液がなく注入もでき ・縫合後に術野でイレウス管の可動性を確認するなど、早期発見のた
ないことからイレウス管を巻き込んで縫合した

めに診療科として実践している対策はなく、本例でも実施されな

可能性を考え、腹部X線検査、下部消化管内視

かった。

鏡検査、イレウス管からの造影検査を実施した ・術直後の腹部X線撮影は異物残存の確認、術後1日目の腹部X線撮影
は腸閉塞の所見がないかの確認が目的であったため、イレウス管に
ところ、巻き込んで縫合していることがわかっ
た。患者に説明のうえ、栄養状態の改善を図っ

注目していなかった。後から確認すると、それぞれのX線画像でイ

てから再手術で抜去する方針となった。術後11

レウス管の屈曲・断裂を認めていた。

日目、口側イレウス管が空腸壁より自然脱落し ・担当医・病棟看護師の知識・経験不足により、腸閉塞術後にイレウ
ス管の排液がないことを異常と認識できず、イレウス管の排液がな
たため抜去した。栄養状態が改善したため、術
後26日目に肛門側イレウス管の摘出術を実施し

いことを、バイパス手術によって消化管のうっ滞が解除されたため

た。下部消化管内視鏡で観察したところ、肛門

と捉えた。

側イレウス管は空腸横行結腸バイパスの吻合部 ・術後1日目～術後3日目が休日であったため、患者の状態や画像の
確認が複数医師で行われなかった。
前壁に残存していたが、容易に腸管壁から脱落
した。上腹部正中切開による開腹を併用し、吻
合部前壁を計5針全層補強した。肛門側イレウ
ス管は経肛門的に除去した。イレウス管摘出術
の術後6日目より食事開始、経過良好のため術後
16日目に退院した。
膵がんに対する膵頭十二指腸切除術で、腫瘍を ・幽門側胃切除術の既往があるため ・胃空腸器械吻合では以下の
方法を徹底する。
に、通常の膵頭十二指腸切除術に比
摘出後に膵空腸吻合、胆管空腸吻合をした。そ
➢吻 合 前 に 胃 管 を 引 き 抜
べて残胃が小さかった。そのため胃
の後、12Frジェイフィード栄養カテーテルを挿

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入し、自動縫合器による胃空腸吻合およびブラ

空腸吻合部は胃体上部側に近づき、

ウン吻合を行い、ドレーンを挿入して手術を終

胃管との距離も近くなっていた可能

き、浅くする。
➢触診で吻合予定部に胃管

了した。術後のX線画像で術中に挿入されてい

性があり、吻合の際に胃管を巻き込

が触れないことを確認す

た胃管の先端の屈曲を認めたが、胃壁での屈曲

むリスクが高かった。

と 考 え て 経 過 観 察 と し、ICUに 帰 室 し た。 翌 ・胃管の挿入位置について、麻酔科医
との確認が不足していた。
日、胃管を抜去しようとしたところ、強い抵抗

る。
➢吻 合 後 に 内 腔 の 視 触 診
で、吻合部に胃管が巻き

があり抜去できなかった。前日のX線画像の所

込まれていないことを確

見を踏まえ、胃空腸吻合部に胃管が固定されて
いることが疑われた。上部消化管内視鏡検査を

認する。
➢術 後X線画像で胃管の異

実施したところ、胃管が胃空腸吻合部にステー

常がないことを確認す

プルで固定されていることが確認されたため、

る。異常な屈曲が見られ

開腹手術で胃空腸吻合部を一部切開し、胃管を

た場合には、チューブの
可動性を確かめる。

抜去した。

・上記の各段階で麻酔科医と
情報を共有する。

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書

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