【１】アレルギーのある食物の提供（医療安全情報No.69）
■

再発・類似事例の分析

６）食材の視認の可否と患者の摂取状況
食材の視認の可否と患者の摂取状況を示す。食材を視認できた料理は摂食前に気付いて摂取しな
かった事例が多かった。一方、食材を視認できなかった料理は摂取した事例が多かった。アレル
ギーのある食材が入っていることに気付いたのは、看護助手が気付いた1件を除いて全て患者自身
であった。
図表Ⅳ－１－９

食材の視認の可否と患者の摂取状況
患者の摂取状況

食材

摂取した

摂取しなかった

不明

視認できた

1

7

0

視認できなかった

6

2

1

合計

7

9

1

７）患者への影響
患者への影響として、事例発生後、追加的に行った治療の程度と健康被害の程度を示す。また、
治療を要した6件のうち事例に記載があったものについて、患者の症状と対応を合わせて示す。
図表Ⅳ－１－１０

事例発生後、追加的に行った治療の程度

事例発生後、追加的に行った治療の程度

件数

濃厚な治療

4

軽微な治療

2

治療なし

9

記載なし

2
合計

図表Ⅳ－１－１１

17

健康被害の程度

健康被害の程度

件数

死亡

0

障害残存の可能性がある（高い）

0

障害残存の可能性がある（低い）

1

障害残存の可能性なし

3

障害なし

13
合計

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書

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