【１】アレルギーのある食物の提供（医療安全情報No.69）
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再発・類似事例の分析

No.

事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

トレイへのセッティング
患者は、
「卵エキス不可」とアレルギー ・食事内容を確認する際、調理師と当 ・食事の前日確認と当日確認は、必ず
別の調理師が実施する。
日最終確認する調理師2名で食事内
登録されていた。翌日の朝食準備担当
調理師Aは、卵エキス不可のトレイに

容をダブルチェックするルールで ・調理師全員の役割分担と協働をミー

誤ってマヨネーズパックを載せた。朝

あった。

ティングで周知する。

食準備確認担当調理師Bと栄養管理士 ・当日は、欠員による人員不足のた
め、1名でシングルチェックを実施
は、翌日の朝食のトレイへのセッティ
ング確認時、卵エキス不可のトレイに
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した。

マヨネーズパックが準備されているこ
とに気付かなかった。当日、調理師A
が朝食準備および配膳前の最終確認を
行った際も、卵エキス不可のトレイに
マヨネーズパックがセットされている
ことに気付かなかった。病棟で朝食を
配膳したところ、患者からマヨネーズ
パックが提供されていると指摘を受
け、ドレッシングパックと交換した。

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書

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