【１】アレルギーのある食物の提供（医療安全情報No.69）
■

再発・類似事例の分析

５）登録されていたアレルギー情報と誤って提供した食事
報告された事例に記載のあったものについて、登録されていたアレルギー情報と誤って提供した
食事を示す。
図表Ⅳ－１－８

誤って提供した食事

登録されていたアレルギー情報

誤って提供した食事

原因食材

献立作成
生魚・エビ・カニ

刺身

生魚

不明

チンゲン菜の和え物

中華スープの素 （トマトエキス入り）

ミルクココア

牛乳

ポテトサラダ

ロースハムに含まれる卵

調理指示書作成
牛乳・乳製品
調理
卵

ごま、えび、かに、りんご、ふりかけ 大根きんぴら

ごま

甲殻類

煮物鉢（イカ）

誤って盛りつけたエビ

卵

親子丼

卵

小麦

シュウマイ

シュウマイの皮に含まれる小麦

食事形態調整

トレイへのセッティング
乳製品、卵

大根のマヨネーズ和え

卵禁止（エキス可）

カステラ

卵、牡蠣、鶏肉

プリン

卵エキス

マヨネーズパック

オレンジ

オレンジ

オレンジ

キウイエキス

キウイフルーツ

キウイフルーツ

メロン

メロン

メロン

鯛

鯛の煮物

鯛

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卵

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書