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【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
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分析テーマ

No. 区分

事例の内容

事例の背景・要因

再発防止策

関連する文書の選択
申し込み術式は「開腹」であったた ・執刀医は、患者に腹腔鏡下手 ・看護師長は、入院前情報の確認
時や入院時に、説明同意文書、
術の説明を行ったが、開腹手
め、子宮鏡手術と開腹の器械を準備し
入院診療計画書、カルテ登録画
術と勘違いしていた。
ていた。手術室入室時の安全チェック
でフローに沿って確認を行い、術式確 ・病棟看護師は、看護カンファ
認の際に執刀医は「子宮鏡と開腹です」 レンスなどで、患者に渡して

する。

腔鏡下筋腫核出術」と記載されてい

いたパスは腹腔鏡下手術、電 ・医療事故カンファレンスで、パ
ス入力の間違いなどから誤った
子カルテのパス入力は開腹手

た。執刀医に確認し、カルテなどを再

術であったことに気付いてい

術式で手術を実施してしまう可

確認したうえで、同意書通り腹腔鏡で

たが、主治医に確認せず、修

能性があることをスタッフへ意

手術を行うこととした。執刀医は、患

正も行っていなかった。

識付ける。

と言った。同意書を確認すると、「腹
医療事故情報

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面の整合性が取れているか確認

者に腹腔鏡下手術の説明を行ったが、
開腹手術と勘違いしていた。また、入
院時に患者に渡していたパスは腹腔鏡
下手術、電子カルテのパス入力は開腹
手術であった。
専門分析班の議論
○現状では、手術同意書、手術申し込み、適用するパス、患者へ渡す書類の４点が独立していることが多
い。基準となるものを一つ決めて、その情報が他のものにも反映される仕組みがあるとよい。どのベン
ダーの電子カルテにもそのような仕組みが搭載されることが望まれる。

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書

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