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医療事故情報収集等事業 第84回報告書（2025年10月－12月） (58 ページ)
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| 公開元URL | |
| 出典情報 | 医療事故情報収集等事業 第84回報告書（2025年10月－12月）（3／27）《日本医療機能評価機構》 |
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２
【２】消化器手術時に胃管等を巻き込んで吻合・縫合した事例
■
分析テーマ
今回報告された事例では、事例に関わった職種に「看護師」が記載されていたのは1件だけであっ
た。これは、術中操作として胃管等を抜く場面に手術室看護師が直接関与していなかったためと考え
られる。しかし、消化器手術において、胃管等を巻き込んで吻合・縫合した事例が発生していること
からも、手術室看護師を含むチーム全体でそのリスクを共有し、同様の事例の発生を防止する方策に
ついて検討することは重要である。
（８）参考文献
１．公益財団法人日本医療機能評価機構．医療事故情報収集等事業．医療安全情報No.102「口頭指
示の解釈間違い」．2015年5月．
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_102.pdf（参照2026-1-23）
– 53 –
医療事故情報収集等事業
第 84 回 報 告 書
【２】消化器手術時に胃管等を巻き込んで吻合・縫合した事例
■
分析テーマ
今回報告された事例では、事例に関わった職種に「看護師」が記載されていたのは1件だけであっ
た。これは、術中操作として胃管等を抜く場面に手術室看護師が直接関与していなかったためと考え
られる。しかし、消化器手術において、胃管等を巻き込んで吻合・縫合した事例が発生していること
からも、手術室看護師を含むチーム全体でそのリスクを共有し、同様の事例の発生を防止する方策に
ついて検討することは重要である。
（８）参考文献
１．公益財団法人日本医療機能評価機構．医療事故情報収集等事業．医療安全情報No.102「口頭指
示の解釈間違い」．2015年5月．
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_102.pdf（参照2026-1-23）
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医療事故情報収集等事業
第 84 回 報 告 書