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医療事故情報収集等事業 第84回報告書（2025年10月－12月） (31 ページ)
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| 公開元URL | |
| 出典情報 | 医療事故情報収集等事業 第84回報告書（2025年10月－12月）（3／27）《日本医療機能評価機構》 |
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２
【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
■
分析テーマ
（２）パスの内容に関する事例
パスの内容に関する事例のうち、報告が多かった「食事・経管栄養・飲水」と「検査」に関する事
例を取り上げ、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を併せて分析する。また、その他の主な事例を紹
介する。
１）食事・経管栄養・飲水に関する事例
①事例の分類
食事・経管栄養・飲水に関する医療事故情報5件、ヒヤリ・ハット事例15件について、事例に
記載された内容から以下のように分類した。
医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を合わせると、「食事を中止する患者への食事の提供」が
9件と最も多かった。また、医療事故情報では「摂食・嚥下機能の評価の不足」が多かった。
図表Ⅲ－１－２
食事・経管栄養・飲水に関する事例の分類
内容
医療事故情報
ヒヤリ・
ハット事例
合計
食事を中止する患者への食事の提供
2
7
9
摂食・嚥下機能の評価の不足
3
0
3
食事開始・中止時期の間違い
0
3
3
術前飲水可能時間の変更への対応の遅れ
0
2
2
患者が希望していない食物の提供
0
2
2
食種の選択間違い
0
1
1
5
15
20
合計
医療事故情報収集等事業
第 84 回 報 告 書
– 26 –
【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
■
分析テーマ
（２）パスの内容に関する事例
パスの内容に関する事例のうち、報告が多かった「食事・経管栄養・飲水」と「検査」に関する事
例を取り上げ、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を併せて分析する。また、その他の主な事例を紹
介する。
１）食事・経管栄養・飲水に関する事例
①事例の分類
食事・経管栄養・飲水に関する医療事故情報5件、ヒヤリ・ハット事例15件について、事例に
記載された内容から以下のように分類した。
医療事故情報とヒヤリ・ハット事例を合わせると、「食事を中止する患者への食事の提供」が
9件と最も多かった。また、医療事故情報では「摂食・嚥下機能の評価の不足」が多かった。
図表Ⅲ－１－２
食事・経管栄養・飲水に関する事例の分類
内容
医療事故情報
ヒヤリ・
ハット事例
合計
食事を中止する患者への食事の提供
2
7
9
摂食・嚥下機能の評価の不足
3
0
3
食事開始・中止時期の間違い
0
3
3
術前飲水可能時間の変更への対応の遅れ
0
2
2
患者が希望していない食物の提供
0
2
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食種の選択間違い
0
1
1
5
15
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合計
医療事故情報収集等事業
第 84 回 報 告 書
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