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【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
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分析テーマ

②事例の内容
パスの選択・入力に関する主な事例の内容と専門分析班の議論を紹介する。
図表Ⅲ－１－９
No. 区分

パスの選択・入力に関する事例の内容
事例の内容

事例の背景・要因

再発防止策

パスの選択
入 院 し て 化 学 療 法 を 受 け る 患 者 に ・今 回 の 入 院 は2コ ー ス 目 で ・医師は、パスを適用する際に正
しい内容であるかを確認して決
CDDP投与のパスを適用すべきところ、 あ っ た。 初 回 入 院 時、 今 回

ヒヤリ・ハット事例

1

定する。

他の薬剤のパスを適用した。化学療法

誤って適用したパスを選択し

の注射薬の処方はパスとは連動してい

たが、入院直後に適用外であ ・看護師は、化学療法のレジメン

ないため、正しい薬剤が投与された

ることが判明し、投与する薬

とパスの内容が不一致の際には

が、ハイドレーション目的の経口補水

剤が変更となった。その際、

医師に確認する。

液摂取の説明や体重測定などの指示が

パスは変更せず、指示の追加

抜けており、実施されていなかった。

や修正で対応した。

看護師が経口補水液の摂取状況を確認 ・今回の入院時に、医師はCDDPの治療方針であることは理解して
した際、他の薬剤のパスを適用してい
いたが、前回と同じパスを適用してしまった。
たことが判明した。

・医師は、パスの修正は複雑になるため行わなかった。
・1コース目は薬剤師による指導があったため、経口補水液の摂取
などの説明が行われたが、2コース目では説明がされなかった。

専門分析班の議論
○化学療法のレジメンとパスは別のシステムであり、両者は連携していないことが多い。
○医師が今回の化学療法とは異なるパスを適用しても修正を行わなかった背景として、パスの内容を正しく
理解していなかった可能性も考えられる。
左右の入力
患者は右ERM（黄斑上膜）手術＋右白 ・入院準備時に看護師が継続指 ・継続指示、手術申し込み、パス

ヒヤリ・ハット事例

2

の術眼間違いがないか確認する。

内障手術予定で入院した。継続指示と

示、手術申し込み、パスを確

手術申し込みでは術眼は右になってい

認したところ、左右間違いを ・術眼間違いがある場合は、医師

たが、パスには左と記載があった。

発見した。

に指示入力の変更を依頼する。
・修正入力ができない場合は、医
師から手術室に直接連絡をして
術眼の訂正をするよう依頼する。
・医師に左右間違いの多さを伝え
る。

専門分析班の議論
○事例1とも共通する課題として、継続指示、手術申し込み、パスが連動していないため、それぞれについ
て左右が正しいか確認が必要となっている。このような状況は多くの医療機関で見られるのではないか。
○システムで情報を連携し、人の目による確認を減らすことが期待される。

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医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書