２

【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
■

分析テーマ

（４）クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例のポイント
専門分析班で議論した内容をもとに「クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例のポイン
ト」をまとめて示す。
○「看護師はパスの指示内容に違和感を覚えたがそのまま実施した」という事例が多い。このような
事例はパスに関連しない状況でも発生しているが、パスに記載されていることで正常性バイアスが
より働きやすくなり、
「これでよい」と思ってしまう可能性がある。疑問を感じた時には立ち止
まって考え、報告や相談、確認をすることが重要である。特に、疑問が解消していない状況での実
施は避け、確認ができてから対応することが重要である。
○いくつかの事例からは、
「パスに記載がないからやらない」という傾向が見受けられた。想定外の
ことが起きるのは当然であり、それに対して「パスに記載がないからやらない」のではなく、状況
に応じて適切にアセスメントを行い、対応することが医療の本質である。
○再発防止策として「パスの見直し」を挙げた事例が多く報告されていたが、パスに組み込んだから
といって安心してよいわけではない。パスは一つのツールであることを認識し、パスに組み込まれ
ていなくても、患者に必要なことはないか考え、実施することが基本である。
○パスを作成して使用するだけでなく、アウトカム評価を行い、分析結果を踏まえてパスを見直し、
改訂するというPDCAサイクルを継続的に回すことが大切である。
○パス以外にもマニュアル、フローチャート、レジメンなど、参照すべき情報が複数存在する場合が
ある。それらの情報の間に齟齬があると、医療者間で共通の認識を持つことが難しくなり、インシ
デントが発生する可能性がある。
○パスの選択・入力の間違いは、手術に関連した事例が多く報告されていた。パスの間違いは術式や
手術部位の間違いの誘因となり得ることから、正しく選択・入力されているか確認する必要があ
る。また、類似したパス名が選択間違いの要因となる場合もあるため、パス名の表記方法をよりわ
かりやすく工夫することも重要である。
○医療機関には、パス以外にも手術申し込み、食事オーダなど、様々なシステムがあり、それぞれが
独立して運用されているため、これらの情報が一致しているか人の目で確認している状況がうかが
われる。今後、システム間で情報を連携することが望まれる。
○電子カルテシステムはベンダーによって仕様が異なり、また、医療機関ごとにカスタマイズされて
いることが多い。将来的には、搭載内容の標準化が進むことを期待したい。

– 37 –

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書