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【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
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分析テーマ

（３）パスの運用に関する事例
パスの運用に関する事例13件のうち、報告が多かった「パスの選択・入力」に関する事例を取り
上げて分析する。
１）パスの選択・入力に関する事例
パスの選択・入力に関する医療事故情報4件、ヒヤリ・ハット事例8件について、事例に記載さ
れた内容から以下のように分類した。このうち、報告が多かった「選択・入力の間違い」に関する
事例を分析する。
図表Ⅲ－１－７

事例の分類
分類

医療事故情報

ヒヤリ・

ハット事例

合計

選択・入力の間違い

4

5

9

入力の遅れ

0

3

3

4

8

12

合計

①選択・入力の間違いに関する事例
パスの選択・入力の間違いの内容を発生段階ごとに整理して示す。手術に関連した事例が多
く、パスの選択、左右の入力、関連する文書の選択といった様々な段階で事例が発生していた。
図表Ⅲ－１－８

選択・入力の間違いの内容

発生段階

内容

件数

・ACL再建術パスを適用するところ関節鏡下半月板手術パスを適
用した。
パスの選択

手術

・黄斑前膜パスを適用するところ白内障パスを適用した。
・アデノイド切除術の予定であったが扁桃摘出術パスを適用し

4

た。
化学療法 ・CDDP投与のパスを適用するところ他の薬剤のパスを適用した。
左右の入力

手術

・術側の左右を誤ってパスに入力した。

3

・開腹手術の予定であったが、患者に腹腔鏡下手術のパスを渡
関連する
文書の選択

手術

した。
・開腹手術パス適用であったが、腹腔鏡下手術パス用の申し送り
用紙を使用した。

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書

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