２

【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
■

分析テーマ

２）検査に関する事例
①事例の分類
検査に関する医療事故情報6件、ヒヤリ・ハット事例7件について、事例に記載された内容か
ら以下のように分類した。
図表Ⅲ－１－４

検査に関する事例の分類

発生段階

指示

指示受け
結果の確認

内容

医療事故事故

ヒヤリ・

ハット事例

合計

指示の未実施

3

0

3

日付間違い

0

2

2

不要な検査指示

0

2

2

指示の遅れによる採血管準備間違い

0

1

1

指示受け漏れ

1

1

2

パス中止後の不要な血糖測定の継続

0

1

1

検査結果の未確認

2

0

2

6

7

13

合計

– 29 –

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書