【１】アレルギーのある食物の提供（医療安全情報No.69）
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再発・類似事例の分析

（５）医療機関から報告された再発防止策
医療機関から報告された主な再発防止策を整理して示す。
図表Ⅳ－１－１５

医療機関から報告された再発防止策

○献立作成
【アレルギー情報の確認】
・入院歴がある患者の場合は、電子カルテで前回入院時に聞き取ったアレルギーに関する情報を必ず確認
する。
・入院時は、病棟担当管理栄養士によるカルテの記載を必ず確認する。
・食物アレルギーの登録内容と食事オーダの禁止食材に差異がないか確認する。
・食事オーダに不明瞭な点がある場合、委託先職員の栄養士は病院栄養士に、病院栄養士は病棟看護師に
確認し、対応内容を明確にする。
【献立・食材に含まれるアレルギー食品・成分の確認の徹底】
・アレルギー対応表作成時や作成後は、献立に禁止食品が含まれていないか確認する。
・アレルギーのある患者の献立を作成した際は、複数の栄養士と調理師が献立を確認する。
・食材とアレルギー情報を含む食材表を毎月更新する。アレルギーのある患者がいる場合は、その都度該
当するアレルギーのある食材を確認する。
・離乳食をダブルチェックする担当者のうち1名は、経験のある管理栄養士とする。
【混同しやすい料理の変更】
・当該料理の種類が多く間違いやすいため、内容を再検討する。
・離乳食後期のポテトサラダ（卵アレルギー対応）は、じゃがいもの煮物に変更する。
・料理名から含まれている食材が判断できないものは、アレルギーや禁止食材が含まれていることがわか
る料理名にする。
・今回のミルクココアは、同じ料理名でも献立によって使用食材が異なっていたため、食材を統一するよ
う変更した。
【その他】
・治療食担当者を中心にアレルギーに関する講習会を開催し、意識向上と知識充足に努める。
○調理
【調理指示書の確認】
・食材が表示された指示書をもとに調理する。（複数報告あり）
・調理に従事する職員（調理師・管理栄養士・病棟担当管理栄養士）は、食事確認の手順を遵守し、指差
し呼称で確認する。
・食札の後ろに調理作業表が挟まれている場合は、特に注意して点検する。
・アレルギーや禁止コメントに対応する必要がある場合、調理前にアレルギーや禁止食材に該当するもの
が含まれていないか確認する。
○食事形態調整
【食事形態調整前の確認】
・アレルギー患者の食事をミキサーにかけた後に食材を確認することは困難なので、ミキサーにかける前
に調理師2名で料理を確認する。
・アレルギー患者のきざみ・とろみ・ミキサー食調理マニュアルを作成し、遵守する。
○トレイへのセッティング
【食材一覧や食札を用いたアレルギー情報の確認】
・食事をセットする際は、食札のコメントを確認する。（複数報告あり）
・調理師、管理栄養士はセッティング時に食札の全てのコメントを確認する。
・禁止食品のコメントと料理の使用食材を照合してトレイにセットする。
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医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書