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【２】消化器手術時に胃管等を巻き込んで吻合・縫合した事例
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分析テーマ

○その他
・通常、麻酔科医は胃管の先端の位置を執刀医と確認しながらゆっくり引き抜くが、担当していた麻酔科
医は胃の手術の麻酔は3例目と経験が浅く、素早く引き抜いたため、執刀医は焦りを感じ途中で抜くのを
停止してもらっていた。
・ロボット支援手術のため、吻合操作の際に自動縫合器で先端に何か異物を巻き込んでいないかを感覚的
に感知することは困難であった。
・患者は胃切除術後で残胃が小さく、吻合操作が腹腔内の奥まった位置となり、自動縫合器の使用時に胃
管の確認ができなかった。

（６）医療機関から報告された再発防止策
医療機関から報告された再発防止策を整理して示す。
図表Ⅲ－２－１４

医療機関から報告された再発防止策

○執刀医と麻酔科医の連携
【執刀医からの依頼】
・執刀医が麻酔科医に胃管の引き抜きを依頼する際は、現在挿入されている長さを確認のうえ、何cm抜
く、または何cmの位置にするなど明確に伝える。（複数報告あり）
【コミュニケーションの方法】
・手術中のコミュニケーションエラーを防止するために、執刀医と麻酔科医は互いに復唱することを標準
化する。
（複数報告あり）
・重要な場面では、執刀医は一旦手を止めて、コミュニケーションエラーの防止に努める。
【依頼内容の共有】
・術中に必要となる手技がある場合は、術前に執刀医と麻酔科医で情報共有する運用に変更する。
・麻酔科医は胃管を抜く際に定規やメジャーなどで測定し、確認の際に「○cmになっている」と具体的に
伝える。
○吻合前後の胃管等の確認
【鏡視下手術】
・執刀医は自動吻合器で該当部分を挟んだ後、経鼻胃管が問題なく動かせる（巻き込まれていない）こと
を確認してから自動吻合器を作動させる。
・執刀医は吻合完了後に麻酔科医に依頼してチューブを引いてもらい、チューブの可動性を確認し、胃管
の巻き込みを早期に発見できるようにする。
・自動吻合器を使用後、胃管が動くかだけではなく、5cm以上動くかを確認することを検討する。
【開腹手術】
・自動縫合器を使用する際は、作動させる前に胃管等不要なものを巻き込んでいないか触って確認する。
（複数報告あり）
・縫合器使用前の確認は執刀医1人で行っていたが、今後は執刀医と助手の2人で確認する。
・腸管内にイレウス管などを留置した状態での吻合は極力避ける。
・イレウス管を留置したまま縫合する場合は、イレウス管の走行位置を確認し、自動縫合器から遠ざける。
・吻合後は、消化管を触ってみる、または腸管の内腔を見られる場合は見て、吻合部に胃管が巻き込まれ
ていないことを確認する。

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書

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