【１】アレルギーのある食物の提供（医療安全情報No.69）
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再発・類似事例の分析

○配膳
【配膳表や食札を用いたアレルギー対応状況の確認】
・病棟看護師は、食札のアレルギー表示（食材に黄色マーカー）を見て、代替献立と専用食器で配膳され
ているか確認する。
・配膳時にアレルゲンの内容とアレルゲンの混入がないことを目視で確認する。
・配膳表のコメント欄や食札の禁忌食などを声出し・指差しで確認する。
・アレルギー（禁止食材）対応患者の配膳は受け持ち看護師が責任を持って行う。
○その他
【人員・時間の確保】
・栄養士同士の確認は、時間的な余裕を持って行う。
・担当者が繁忙の場合は、栄養管理部内でサポートを要請し、業務負荷を軽減する。
・確認担当調理師に業務が集中しないよう調理師間で連携し、全体で仕事を分担する。
・医療安全ニュースで食事オーダ締切時間の遵守を職員へ周知する。
【アレルギー情報や代替食の視認性の改善】
・食札へのアレルギー表記を検討する。
・食物アレルギーのある献立の食札については食物アレルギーを赤字で記載し、料理名に赤色下線、食札
中央に縦青ラインを追加する。
・調理後の料理に食材表を貼り付け、使用食材を確認しやすくする。
・禁止食品の表示を「鯛・鯖・鰹」の漢字表記から「タイ・サバ・カツオ」などカタカナ表記へ変更し、
読みやすくする。
・アレルギー対応食は、トレイに立て札を置いて明示する。
・アレルギー対応食は最初に調理し、提供用の皿にブルーラップをかける。蓋は使用しない。
【手順の作成・見直しと周知】
・調理担当者が6つの工程ごとに食物アレルギー献立表に基づいて確認し、一覧表にサインする。
・食形態調整担当者は、食材をミキサーにかける直前に代替献立と食材を照合し、サインする。
・トレイへのセッティングは、成分除去対応の代替料理を最初に行う。
・配膳車出発前に、最終責任者（病院栄養士または委託責任者）が、食物アレルギー献立表に基づいて対
応されているか確認し、サインする。
・食事を配膳する看護師や看護助手に、食札を用いた食事内容確認方法を周知した。
・確認作業のマニュアルがなく、委託先職員の管理栄養士1名で、食札を参考に最終の食事提供内容を確認
していたため、確認項目、順番などを定めたマニュアルを作成した。
・土日の禁止食確認方法のマニュアルを委託業者と作成中である。
【複数名による確認体制の確立】
・食事の前日確認と当日確認は、必ず別の調理師が実施する。
・配膳前の配膳表と食札・食事の確認は2名で行う。
【患者への協力依頼】
・患者のアレルギー認識状況を確認する。
・患者自身にも、禁忌食品が配膳されていないか注意するよう協力を依頼する。

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書

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