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【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
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分析テーマ

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分析テーマ

【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
クリニカルパス／クリティカルパス（以下、パスとする）は、業務や質を管理するツールであり、
1990年代に米国から日本に導入された。米国ではcritical pathways、care pathways、coordinated
care plans、integrated care pathwaysなど、様々な呼称があり、日本においても主に上記2つの呼称
が使用されている。パスは製造業で開発された手法であり、医療においてもその中心概念は「標準
化」
、
「可視化による明示」
、
「工程上の不具合の発見とその改善」とされている1）。パスの適用によっ
て、業務が明確化されること、多職種が共通の治療計画を共有できることは、医療事故の防止にも有
用である。
一方、本事業には、パスを適用中に個別の患者の状態に適していない薬剤を投与した事例や、パス
に組み込まれていなかったことから適切なケアが提供されなかった事例などが報告されている。パス
に関連した医療事故情報やヒヤリ・ハット事例に着目し、背景・要因や再発防止策を共有すること
は、医療機関においてパスをより安全に運用するために重要である。そこで、2025年4月～9月に、
ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例」を
収集し、医療事故情報と併せて総合的に分析することとした。本テーマは2回の報告書にわたって取
り上げることとしており、第83回報告書では、医療事故情報とヒヤリ・ハット事例の概要を整理し、
その中から薬剤に関連した事例について分析を行った。本報告書では、パスの内容に関する事例の中
から食事・経管栄養・飲水に関連した事例、検査に関連した事例について分析する。また、パスの運
用に関する事例の中からパスの選択・入力に関連した事例を取り上げる。

（１）報告状況

１）医療事故情報
2024年1月～2025年9月に報告された医療事故情報の中から、キーワード「パス」を含む事例
を検索した。検索された事例の内容を精査し、パスに関連して発生した事例を対象とした。パスを
適用していたこととは直接関係のない患者間違いや術後合併症などの事例は対象に含めないことと
した。対象とする事例は44件であった。
２）ヒヤリ・ハット事例情報
2025年4月～9月に、ヒヤリ・ハット事例の今期のテーマとして「クリニカルパス／クリティカ
ルパスに関連した事例」を収集した。収集した事例のうち、医療事故情報と同様に、パスに関連し
て発生した事例を対象としたところ、対象事例は53件であった。

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書

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