２

【２】消化器手術時に胃管等を巻き込んで吻合・縫合した事例
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分析テーマ

４）誤って吻合・縫合したチューブの種類
誤って吻合・縫合したチューブの種類を示す。胃管・経鼻栄養チューブの事例が21件と多かっ
たが、術前から患者に挿入されていたイレウス管やEDチューブの事例も報告されていた。
図表Ⅲ－２－５

誤って吻合・縫合したチューブの種類

チューブの種類

件数

胃管・経鼻栄養チューブ

21

イレウス管

2

EDチューブ

1

合計

24

５）患者への影響
患者への影響を示す。
「事例発生後、追加的に行った治療の程度」では「濃厚な治療」が選択さ
れた事例が13件報告されていた。
「健康被害の程度」では、「死亡」や「障害残存の可能性がある
（高い）
」を選択した事例はなかった。報告された事例の中には、食道空腸吻合部に巻き込んだ胃管
を取り出し、欠損部分を縫合して対応したが、術後、縫合不全から縦郭炎を発症し、呼吸状態の悪
化のため人工呼吸管理を行った事例や、胃管を取り出して食道空腸吻合として端側吻合するために
左開胸が必要となり、左胸腔ドレーンを留置した事例が報告されていた。
図表Ⅲ－２－６

事例発生後、追加的に行った治療の程度

事例発生後、追加的に行った治療の程度

件数

濃厚な治療

13

軽微な治療

9

治療なし

2
合計

図表Ⅲ－２－７

24

健康被害の程度

健康被害の程度

件数

死亡

0

障害残存の可能性がある（高い）

0

障害残存の可能性がある（低い）

5

障害残存の可能性なし

10

障害なし

7

不明

2
合計

医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書

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