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【２】消化器手術時に胃管等を巻き込んで吻合・縫合した事例
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分析テーマ

（３）事例の分析

１）執刀医からの依頼と麻酔科医の対応
手術中、食道や胃、腸管などを切離して吻合・縫合する前に、執刀医から麻酔科医へ胃管等を引
き抜くよう依頼する必要がある。そこで、執刀医から麻酔科医への依頼の状況を整理して示す。胃
管等の引き抜きを依頼したと記載されていた事例は12件であった。引き抜く必要があったが依頼
しなかった事例は4件あったが、その背景は記載されていなかった。また、胃管等を留置したまま
吻合・縫合するため依頼しなかった事例3件は開腹手術で、腸管の癒着が強く、イレウス管を抜い
てしまうと再挿入は難しいことから留置したまま自動吻合器を使用した事例や、胃内残渣が多量で
あったため、胃管を留置したまま残胃と空腸を手縫いで縫合した事例であった。いずれも、吻合・
縫合の際にイレウス管や胃管が巻き込まれないようにしたつもりであったが、結果的に巻き込んで
いた事例であった。
図表Ⅲ－２－８

執刀医から麻酔科医への依頼の状況

執刀医から麻酔科医への依頼の状況

件数

胃管等の引き抜きを依頼した

12

胃管等を引き抜く必要があったが依頼しなかった

4

胃管等を留置したまま吻合・縫合するため依頼しなかった

3

不明

5
合計

24

次に、執刀医から麻酔科医へ胃管等の引き抜きを依頼した事例12件について、執刀医からの依
頼内容と麻酔科医の対応を示す。執刀医と麻酔科医の認識が異なっていた事例が多く、依頼に気付
いていなかった事例もあった。いずれの事例も、麻酔科医に依頼後、胃管等がどのような状況にあ
るか執刀医の確認が不十分であった。

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医療事故情報収集等事業

第 84 回 報 告 書