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医療事故情報収集等事業 第83回報告書 (87 ページ)
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| 出典情報 | 医療事故情報収集等事業 第83回報告書（12／25）《日本医療機能評価機構》 |
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事業の現況
■
（４）Systems analysis of clinical incidents: London Protocol 2024の作成（London Protocol
の改訂）
インシデントの分析法に関し、25年以上前に研究者のグループがProf. James Reasonによる
Organisational accident modelに基づくALARM/CRU Protocolを発表した。その後、これをヘルス
ケアの様々な状況に適用することにより改訂して、2004年にSally Taylor-Adams、Charles Vincent
らにより、London Protocolが作成された。
London Protocolは多くの言語に翻訳され、インシデント分析、教育・訓練、研究などに、世界
各国で活用されてきた。我が国では、FujisawaとSoumaによる邦訳も存在している（https://www.
imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/surgery-cancer/pstrc/londonprotocoljapanesetra
nslationver21111011.pdf）。
その後、20年が経過する中で、患者安全が国際的に重視されていること、在宅ケアの普及、患
者・家族の参画など、ヘルスケア領域では大きな変化が生じてきた。そこで、Charles Vincent、
Sally Adams、Tommaso Bellandiらは世界各国のReviewerの協力を得て、2024年に改訂版を作成、
公表した。また、AuthorとReviewerは、この改訂の目的や方法、インシデント分析に関し、今後
必要な研究テーマ、改訂版の実践例（英国NHSが開発したPSIRF（Patient Safety Incident Reporting
Framework））について2025年にBMJ Quality and Safety誌に論文を発表した（Systems analysis
of clinical incidents: development of a new edition of the London Protocol、Charles Vincentら）。
初版のLondon Protocolの発表以降、我が国では、本事業やその他の報告・学習制度が開始され
運用されている。そこで、著者のCharles Vincent氏らからの要請に対応して、本事業やその他の
報告・学習制度、産科医療補償制度、医療事故調査制度などの経験をもって改訂作業に参加した。
特に、非懲罰的な環境における報告や情報収集、電子情報としてインシデント事例を収集するこ
との意義、患者・家族や患者・家族の立場の有識者との協働、推奨事項の作成の考え方、報告書の
構成や作成方法など、本事業などの運営によって得られた様々な知見や経験を共有した。
Systems Analysis of Clinical Incidents:
The London Protocol 2024
医療事故情報収集等事業
第 83 回 報 告 書
Systems analysis of clinical incidents:
development of a new edition of the
London Protocol
– 82 –
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（４）Systems analysis of clinical incidents: London Protocol 2024の作成（London Protocol
の改訂）
インシデントの分析法に関し、25年以上前に研究者のグループがProf. James Reasonによる
Organisational accident modelに基づくALARM/CRU Protocolを発表した。その後、これをヘルス
ケアの様々な状況に適用することにより改訂して、2004年にSally Taylor-Adams、Charles Vincent
らにより、London Protocolが作成された。
London Protocolは多くの言語に翻訳され、インシデント分析、教育・訓練、研究などに、世界
各国で活用されてきた。我が国では、FujisawaとSoumaによる邦訳も存在している（https://www.
imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/surgery-cancer/pstrc/londonprotocoljapanesetra
nslationver21111011.pdf）。
その後、20年が経過する中で、患者安全が国際的に重視されていること、在宅ケアの普及、患
者・家族の参画など、ヘルスケア領域では大きな変化が生じてきた。そこで、Charles Vincent、
Sally Adams、Tommaso Bellandiらは世界各国のReviewerの協力を得て、2024年に改訂版を作成、
公表した。また、AuthorとReviewerは、この改訂の目的や方法、インシデント分析に関し、今後
必要な研究テーマ、改訂版の実践例（英国NHSが開発したPSIRF（Patient Safety Incident Reporting
Framework））について2025年にBMJ Quality and Safety誌に論文を発表した（Systems analysis
of clinical incidents: development of a new edition of the London Protocol、Charles Vincentら）。
初版のLondon Protocolの発表以降、我が国では、本事業やその他の報告・学習制度が開始され
運用されている。そこで、著者のCharles Vincent氏らからの要請に対応して、本事業やその他の
報告・学習制度、産科医療補償制度、医療事故調査制度などの経験をもって改訂作業に参加した。
特に、非懲罰的な環境における報告や情報収集、電子情報としてインシデント事例を収集するこ
との意義、患者・家族や患者・家族の立場の有識者との協働、推奨事項の作成の考え方、報告書の
構成や作成方法など、本事業などの運営によって得られた様々な知見や経験を共有した。
Systems Analysis of Clinical Incidents:
The London Protocol 2024
医療事故情報収集等事業
第 83 回 報 告 書
Systems analysis of clinical incidents:
development of a new edition of the
London Protocol
– 82 –