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【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
■

分析テーマ

２）腎機能障害がある患者に適さない薬剤の投与
腎機能障害がある患者に適さない薬剤の投与に関する医療事故情報3件について分析する。
①事例に関連した薬剤と投与された背景
事例に関連した薬剤と投与された背景を整理して示す。
図表Ⅲ－１－１４

事例に関連した薬剤と投与された背景

薬剤名

患者の状態

・長年、処置や術前の腸洗浄の目的でマグコロール散が

マグコロール散68％
分包50g

入院時から腎機能

マグミット錠330mg

投与された背景

障害あり

投与されており、パスに組み込まれていた。
・医師・看護師はマグコロール散が腎機能障害患者に禁
忌であることを知らなかった。
・腎機能障害を発症後、パスからロピオン静注50mgの

ロピオン静注50mg

術後に急性腎機能
障害を発症

オーダを削除していなかった。
・術後疼痛管理チームからロピオン静注50mgを使用し
ない方がよいと助言があったが、病棟での管理に反映
されなかった。
・パスにより、セレコキシブ錠200mg 1回1錠 1日2回の
投与と常用薬のカンデサルタン錠の再開が指示された。

セレコキシブ錠200mg
術後1日目に腎機
能障害を発症
カンデサルタン錠※

・処方医は患者の腎機能障害に気付くのが遅れた。
・パスでオーダしていることにより、処方薬に注意が向
かなかった。
・腎機能障害患者に対する鎮痛薬がパスに組み込まれて
いなかった。

※規格は不明である。

医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書

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