２

【２】医師に血液検査のパニック値の連絡をしたが未対応となった事例
■

分析テーマ

２）報告されたパニック値と未対応となった背景
報告されたパニック値と未対応となった背景を示す。
図表Ⅲ－２－７
区分

報告されたパニック値と未対応となった背景

検査項目

未対応となった背景
検査をオーダした病棟チーフ医師は、臨床検査技師からパニック

検査・診察

グルコース

値の連絡を受けたが、多忙な外来主治医への連絡は申し訳ないと
思い、当該患者の外来受診日であったため検査結果を見て気付く
だろうと考え、パニック値の連絡があったことを伝えなかった。
院内でパニック値に対応する診療体制があったが、医師は知らず、

外来

カリウム

対応もしていなかった。

カルシウム

不明

検査のみ

検査をオーダした医師は多忙で、臨床検査技師から報告を受けた
クレアチニン 記憶がなかった。当日、患者は検査のみの来院であったため、検
査のオーダ医師以外が検査結果に気付くことは難しかった。
臨床検査技師は「異常値」として伝えたが、医師に危機感が共有

PT-INR

されなかった。

グルコース
入院
グルコース

連絡を受けた医師は、グルコース値を意識しておらず、診療記録
に検査結果を記載する際もグルコース値を記載していなかった。
臨床検査技師は医師にパニック値を報告したが、医師は報告を受
けた記憶がなかった。

３）パニック値に対応したか確認する仕組みの有無
事例が発生した医療機関におけるパニック値に対応したか確認する仕組みの有無を示す。仕組み
があった事例が2件あり、医療安全管理室でカルテを確認し、パニック値への対応について記載が
ない場合は医師に電話で連絡することになっていたが電話連絡を忘れた事例と、Hb5g/dL以下、
グルコース40mg/dL以下、カリウム1.5mmol/L以下 7.0mmol/L以上の特定項目のみ、報告から60
分後に医師が対応したかどうかを検査部が確認することにしており、今回はグルコースが高値で
あったため対象外であった事例であった。また、仕組みがなかった事例4件のうち3件の再発防止
策には、対応したかどうかを診療録で確認し、記録がない場合は再度連絡を行うなどの体制を検討
すると記載されていた。
図表Ⅲ－２－８

対応したか確認する仕組みの有無

仕組みの有無

件数

あり

2

なし

4

不明

1
合計

医療事故情報収集等事業

7

第 83 回 報 告 書

– 44 –