【１】観血的医療行為前に休薬する薬剤に関連した事例（第44回報告書）−糖尿病治療薬−
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再発・類似事例の分析

②発見の契機と観血的医療行為の実施状況
事例に記載された内容から発見の契機を示す。入院時の確認で、薬剤師や看護師が発見できた
事例がそれぞれ2件報告されていた。観血的医療行為の前に休薬していないことに気付いた7件
については観血的医療行為の実施状況もあわせて示す。観血的医療行為前に気付いた事例7件の
うち6件は、手術などを延期または中止していた。
図表Ⅳ－１－８

発見の契機

発見の時期

発見者

内容

病棟薬剤師
観血的医療行為
の前

・入院後の初回面談時に気付いた。
・入院後お薬手帳を確認して気付いた。

病棟看護師

・入院翌日、看護師が患者から聴取した。
・処置を施行する泌尿器科医師が前日夕方に気付

泌尿器科医師

き、主科の内科医師に伝えた。

不明
観血的医療行為
の後

主治医、担当医 ・術後、乳酸アシドーシスを生じた後に気付いた。

観血的医療行為の実施状況

件数

延期・中止

6

記載なし

1

医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書

2
7
1

1
8

観血的医療行為の実施状況

合計

2

2

合計

図表Ⅳ－１－９

件数

7

– 66 –