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【１】クリニカルパス／クリティカルパスに関連した事例
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分析テーマ

１）アレルギー・禁忌の薬剤の投与
アレルギー・禁忌の薬剤の投与に関する医療事故情報4件、ヒヤリ・ハット事例3件について分
析する。
①事例に関連した薬剤と主な内容
事例に関連した薬剤と主な内容を整理して示す。また、処方オーダにより薬剤部から払い出さ
れた薬剤であったか、病棟・部署の定数配置薬から準備した薬剤であったかについて、事例に記
載された内容をもとに分類した。
図表Ⅲ－１－９

事例に関連した薬剤と主な内容

薬剤名

件数

投与した

主な内容

薬剤の種類

・薬剤師は電子カルテにロキソプロフェンナトリウムとアス
ピリンのアレルギー登録を行い、NSAIDsの使用は回避が望
処方薬

ましい旨をカルテに記載した。
・医師はアレルギー情報や薬剤師のカルテ記載を確認せず、
通常通りに当該手術用のパスを適用したため、疼痛時の鎮
痛剤としてロピオン静注50mgが入力された。
・電子カルテにはNSAIDsがアレルギーとして登録されていた。

ロピオン静注50mg

4

定数

・パスを適用した際に電子カルテでアレルギーのチェックが

配置薬

されない仕組みであったため、医師はパスの必要時指示に
組み込まれたNSAIDsを修正していなかった。
・患者はアスピリン喘息の既往があり、ロピオン静注50mgは
禁忌薬剤であった。
・看護師は、パスの疼痛時指示に従ってロピオン静注50mgを

記載
なし

準備した。
・カルテのアレルギーの欄にロピオン静注50mgが記載されて
いた。
・パスにロピオン静注50mgが組み込まれており、医師はその
まま適用した。
・誤嚥性肺炎疑いでセファゾリンNa点滴静注用1gバッグを投

セファゾリンNa
点滴静注用1g

1

処方薬

バッグ※１

与後に薬疹が出現したが、
アレルギー登録をしていなかった。
・その後、胃瘻造設のパスを適用した際、パスに組み込まれ
ているセファゾリンNa点滴静注用1gバッグが処方された。
・医師は患者にセフェム系のアレルギーがあることを把握し

セファゾリン※２

1

処方薬

ていた。
・パスを適用した際、パスに組み込まれているセファゾリン
がオーダされたことに気付かなかった。

※２

イオパミロン注

1

記載
なし

・前回のCT造影検査時にイオパミロン注で発赤が出現したた
め、今回の検査では造影剤の変更が必要であった。
・CT造影検査パスを適用した際に造影剤を変更していなかった。

※１ 屋号は除いて記載した。
※２ 詳細な薬剤名は事例に記載されていないため不明である。

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医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書