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医療事故情報収集等事業 第83回報告書 (72 ページ)

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出典情報 医療事故情報収集等事業 第83回報告書(12/25)《日本医療機能評価機構》
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【1】観血的医療行為前に休薬する薬剤に関連した事例(第44回報告書)−糖尿病治療薬−


再発・類似事例の分析

③患者への影響
患者への影響として、事例発生後、追加的に行った治療の程度と健康被害の程度を示す。手術
などを延期または中止した事例が6件であったため、患者の健康被害はなかった事例が多かった
が、予定していた治療の遅れや仕事を休むことなどによる社会生活への影響により、患者に不利
益が生じた可能性がある。
「濃厚な治療」を行った事例では、糖尿病治療薬を休薬していないこ
とに気付かずに観血的医療行為を行った結果、術後に乳酸アシドーシスを来した事例が報告され
ていた。
図表Ⅳ-1-10

事例発生後、追加的に行った治療の程度

事例発生後、追加的に行った治療の程度

件数

濃厚な治療

2

軽微な治療

0

治療なし

2

記載なし

4
合計

図表Ⅳ-1-11

8

健康被害の程度

健康被害の程度

件数

死亡

0

障害残存の可能性がある(高い)

1

障害残存の可能性がある(低い)

0

障害残存の可能性なし

2

障害なし

5
合計

8

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医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書