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【２】医師に血液検査のパニック値の連絡をしたが未対応となった事例
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分析テーマ

No.

事例の詳細

事例の背景・要因

再発防止策

外来（検査のみ）の事例
患者は、膀胱全摘・回腸導管造設術後であっ ・消化器内科のオーダ医師は、当日の ・本事例を消化器内科スタッフで
共有し、注意喚起を行った。
外来で40名以上の患者を診察して
・消化器内科外来で、パニック値
おり、極めて多忙であった。
内科外来を受診しており、外来診察の1週間
た。C型慢性肝炎に対して、定期的に消化器

前、患者は血液検査のため来院し、帰宅し ・パニック値は緊急性の高い報告であ
るが、オーダ医師と臨床検査技師の

た。血液検査の結果はBUN120mg/dL、ク

の報告・対応テンプレートを作
成して記録を残す。

みの連絡で完結する仕組みである。 ・事例を報告した消化器内科で
は、パニック値の報告・対応の
であり、クレアチニンがパニック値に該当 ・患者は血液検査のみの来院であった
テンプレートを作成して記録を
ため、オーダ医師以外の医師や他職
した。臨床検査技師は、オーダ医師へパ
レアチニン9.5mg/dL、カリウム6.4mEq/L

種が気付くことができなかった。
ニック値を報告し、検査部で管理している
「検査結果報告リスト」に報告したことを ・パニック値がオーダ医師に伝えられ
た後、対応したかを確認する仕組み
記載した。しかし、オーダ医師は報告を受
けた記憶がなく、対応していなかった。検

がなかった。

査から4日後、患者の家族が患者の自宅を ・オーダ医師は非常勤でPHSを持って
いないため、後から着信履歴を振り
訪れた際、意識混濁した患者を発見し、当
院へ電話連絡して来院することになった。
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返ることができなかった。

残し、臨床検査技師が報告した
パニック値に対して、患者に何
らかの対応または経過観察との
判断がされたか否かを追って確
認することにした。テンプレー
トの内容や記載状況も含めて評
価 し、 将 来 的 に は 院 内 共 通 の

ルールにできるか検討する。
来院前、泌尿器科医師が4日前の血液検査 ・当院で外来診察がない患者の検査値
にパニック値が出た際の流れは次の ・診療情報管理室に「パニック値
でクレアチニンがパニック値であったこと
の報告・対応テンプレート一覧」
通りである。
に気付き、患者が到着後に早期対応ができ
るよう緊急コールを実施し、対応した。そ

①臨床検査技師が患者の検査結果を

の抽出を依頼する。臨床検査技

の後、CT検査で両側水腎症を認めた。回

検体検査速報基準（パニック値基

師が検査部で管理している「検

腸導管吻合部の狭窄に伴う腎後性腎不全に

準）で確認する。

査結果報告リスト」と「パニッ

対して、内視鏡ガイド下で経尿道的ステン

②パニック値に該当していたら、臨

ク値の報告・対応テンプレート

ト留置を行い、約半月後に退院となった。

床検査技師から採血オーダ医師

一覧」を照合し、対応の有無を

（不在の場合は当該科チーフ、当

確認する。

直帯は当該科第一当直）のPHSに ・臨床検査技師はパニック値とし
て報告する項目をさらにスリム
連 絡 す る。 オ ー ダ 医 師 がPHSを
持っていないが、外来診察日など

化し、緊急アラートとしてオー

で院内にいる場合は、院内にいる

ダ医師に届くようにする。

場所（今回であれば外来診察室の
固定電話）に電話する。
③臨床検査技師より報告を受けた医
師は、患者のデータや状態を確認
し、対応する。

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医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書