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医療事故情報収集等事業 第83回報告書 (66 ページ)
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| 出典情報 | 医療事故情報収集等事業 第83回報告書（12／25）《日本医療機能評価機構》 |
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【１】観血的医療行為前に休薬する薬剤に関連した事例（第44回報告書）−糖尿病治療薬−
■
再発・類似事例の分析
【１】観血的医療行為前に休薬する薬剤に関連した事例（第44回報告書）
−糖尿病治療薬−
（１）報告状況
本事業では、観血的医療行為前に休薬する薬剤に関する事例について継続して注意喚起を行ってき
た。第44回報告書（2016年3月公表）の個別のテーマの検討状況「観血的医療行為前に休薬する薬
剤に関連した事例」で、抗凝固薬、抗血小板薬に限らず、観血的医療行為を行う前に休薬することに
なっている薬剤を継続投与していた事例を分析した。その後、添付文書上、手術の際には「禁忌」と
記載がある経口避妊剤を中止しなかったため手術が延期になった事例について医療安全情報No.125
「術前に中止する薬剤の把握不足－経口避妊剤－」1）（2017年4月提供）で取り上げた。さらに、手
術・検査の前に中止する取り決めがある薬剤の中止が遅れたため、予定した手術・検査が延期になっ
た事例についても、医療安全情報No.149「薬剤の中止の遅れによる手術・検査の延期」2）（2019年4
月提供）で注意喚起を行った。
本報告書分析対象期間（2025年4月～9月）に、医療機関内で観血的医療行為を行う前に休薬する
取り決めがある抗血栓薬や糖尿病治療薬などの薬剤を継続投与していた事例が11件報告されたため、
再び取り上げることとした。第44回報告書の集計期間後の2016年1月以降に報告された再発・類似
事例は101件であった。今回はその中から糖尿病治療薬について分析を行った。
図表Ⅳ－１－１ 「観血的医療行為前に休薬する薬剤に関連した事例」の報告件数
1～3月
4～6月
7～9月
10～12月
合計
2016年
0
2
2
1
5
2017年
1
2
0
0
3
2018年
3
6
3
1
13
2019年
5
2
3
4
14
2020年
2
5
5
6
18
2021年
2
4
0
3
9
2022年
1
1
2
5
9
2023年
3
2
3
2
10
2024年
1
2
3
1
7
2025年
2
6
5
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医療事故情報収集等事業
第 83 回 報 告 書