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医療事故情報収集等事業 第83回報告書 (58 ページ)

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出典情報 医療事故情報収集等事業 第83回報告書(12/25)《日本医療機能評価機構》
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【2】医師に血液検査のパニック値の連絡をしたが未対応となった事例


分析テーマ

リウム1.5mmol/L以下 7.0mmol/L以上の特定項目のみ、報告から60分後に医師が対応したかどうか
を検査部が確認し、記載がない場合は再度連絡することにしている医療機関であった。最後に紹介し
た「医療事故の再発防止に向けた提言」に記載されている通り、パニック値を報告後、患者への対応
がされたかを早期に確認できる仕組みについて、院内で検討しておくことが望ましい。

(9)参考文献
1.Lundberg GD. When to panic over abnormal values. Med Lab Obs. 1972;4(6):47–54.
2.公益財団法人日本医療機能評価機構.医療事故情報収集等事業.医療安全情報No.111「パニッ
ク値の緊急連絡の遅れ」.2016年2月.https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_111.pdf(参照
2025-10-28)
3. 一般社団法人日本臨床検査医学会.電子版

臨床検査のガイドライン JSML2024

検査値アプ

ローチ/症候/疾患.第1版.株式会社 宇宙堂八木書店2024年12月.
 般社団法人 日本医療安全調査機構.医療事故調査・支援センター.医療事故の再発防止に向け
4. 一
た提言

第20号「血液検査パニック値に係る死亡事例の分析」(2024年12月公表).

https://www.medsafe.or.jp/uploads/uploads/files/teigen20.pdf.(参照2025-10-28).

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医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書