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【２】医師に血液検査のパニック値の連絡をしたが未対応となった事例
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分析テーマ

（６）医療機関から報告された再発防止策
医療機関から報告された再発防止策を示す。
図表Ⅲ－２－１４

医療機関から報告された再発防止策

○パニック値の項目の検討
・臨床検査技師は、パニック値として報告する項目をスリム化し、検査をオーダした医師に緊急アラート
を届きやすくする。
○医師への連絡方法
・パニック値の連絡をしても伝わらない可能性を想定して、医師への連絡内容の記録を残しておく。
・パニック値を連絡した際、臨床検査技師は検査をオーダした医師へ必ず復唱を求め、検査をオーダした
医師はパニック値の項目とその数値を必ず復唱する。
○パニック値の連絡を受けた際の対応
・主治医以外の検査をオーダした医師がパニック値の連絡を受けた場合は、その医師は主治医へ確実に情
報を伝達する。
・医師は、パニック値の連絡を受けた際に、医療者複数人で共有し、治療方針を確認する。
・医師は、パニック値に対して対応したことを診療録へ記録する。
○パニック値に対応する診療体制
・パニック値が報告された場合の院内の診療体制について、あらためて周知する。（複数報告あり）
・医師だけでなく患者に関わる看護師や薬剤師なども検査値や病歴を確認するなど、チームで対応できる
ような体制を作る。
○対応したか確認する仕組みの構築
・臨床検査技師は、パニック値を報告後、検査をオーダした医師に情報が伝わったか・患者に然るべき対
応を行ったかを電子カルテの経過記録で確認し、当日夕方までに対応を行った経過記録がない場合は、
再度、同医師に電話連絡する。
・検査部は、診療情報管理室に「パニック値の報告・対応一覧」の抽出を依頼し、検査部で管理している
「検査結果報告リスト」と照合し、対応の有無を確認する。
・検査部で、パニック値であることを報告した患者の診療録を確認し、対応がなされたか確認する。
・事例を報告した消化器内科では、パニック値の報告・対応のテンプレートを作成して記録を残し、臨床
検査技師が報告したパニック値に対して患者に何らかの対応または経過観察との判断がされたか否かを
追って確認することにした。テンプレートの内容や記載状況も含めて評価し、将来的には院内共通のルー
ルにできるか検討する。
○検査結果画面の改善
・電子カルテの検査結果の画面で、パニック値は黄色で明示するようシステムを変更し、一目でパニック
値であることがわかるようにした。
○その他
・外来診察時、外来主治医は全ての検査結果が出揃ってから診察することを徹底する。
・糖尿病の既往がある患者に化学療法を行う場合は、治療前に糖尿病科にコンサルトを行い、入院時採血
のデータ確認やパニック値の連絡時に適切に対応する。

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医療事故情報収集等事業

第 83 回 報 告 書